人工肝治疗的护理
发布时间：2016-09-29
发布时间：2013-02-03
廖明儿
广州市第八人民医院重症肝病科
一、
人工肝
支持治疗系统的操作方法
国内目前常规应用的人工肝技术是一整套包含血浆置换、
血液/血浆灌流吸附
、分子吸附循环系统、血液透析、血液滤过、血液透析滤过、
连续性血液净化
治疗等方法治疗重型肝炎的技术。临床医生根据患者病情选择单用或联合应用以上技术。
二、人工肝支持治疗的护理
人工肝治疗前的护理
常规护理 术前双侧腹股沟备皮；备齐术中用药，如肝素钠、利多卡因，以及病人病情需要的药物、急救用品，心电监护仪，注射器、试管和化验单。
心理护理 心理护理的目的，就是要减轻患者心理紧张和焦虑，努力把患者从心理危机中解救出来。为解除心理负担，应解释此项治疗是内科的方法而并非是手术。
治疗前详细询问病史，了解患者病程时间，肝、肾功能，特别是总胆红素、凝血酶原时间、血型、有无出血史、血小板计数，有无肝昏迷前期表现等，做到心中有数，以利治疗时的观察。如对有药物过敏史者，术前预防性的抗过敏治疗，可减少术中过敏的危险性。避免因过敏而造成治疗中断。
监测体温、脉搏、呼吸、血压、心率，血氧饱和度等，凡血压偏低、心率快、体温高者，可纠正后才行人工肝治疗。
做好卫生宣教：嘱患者治疗前尽量少饮开水，配好高质量早餐，避免低血糖、低血压的发生。术前应逐步在床上锻炼解大、小便，以防治疗中、治疗后不适应床上大小便。下床走动过早过频，可导致插管的脱落移位或影响拔管后伤口的愈合。
人工肝治疗中的护理
消毒隔离 医护人员进入治疗室前必须戴帽子、口罩、更换工作鞋、穿好隔离衣，治疗前后做好空气消毒。医务人员接触患者，冲洗管路及血管穿刺的过程中，亦存在自身被感染和感染他人的潜在危险，操作时应戴消毒手套。
各种滤器的冲洗
血浆置换分离器及血路的预冲：体外循环的管路及分离器需无菌装接，用5u/ml肝素生理盐水1500ml冲洗管路。
血液灌流管路的预冲：安装和冲洗过程根据灌流器的型号不同而异，可参阅说明书。
活性炭灌流器：要求用10%葡萄糖盐水500ml包裹，使炭与葡萄糖结合，以减少灌流时血糖水平的下降，其次应把预冲流速加大至150-200ml/min，观察是否有炭粒流出，确保炭罐完整。
血浆吸附树脂灌的预冲：要求先用5%葡萄糖盐水500ml包裹，再用5u/ml肝素生理盐水浸泡树脂罐15-20min，充分除去树脂罐中的微泡。
治疗结束后治疗仪用0.5%过氧乙酸液进行表面擦洗，血路及滤器应按医疗废物分类进行处理，不得重复应用，以免交叉感染。
注意事项：
严格执行三查七对，应以同种血型为原则，并查对血浆标签上的时间，包装有无破损。
正确保存和融化血浆，新鲜冰冻血浆应在37℃水浴中融化，水温不宜过高，否则会引起蛋白凝固，备好的血浆应在6h内应用，天气炎热时为 4h。
室温调节， 治疗时因补充大量的血浆、液体，患者常易感畏寒、寒战，因此要注意室温的恒定，保持室温在夏天24-26℃左右，冬季28-30℃左右，冬天可以使用血液加温器，使病人感到舒适。
人工肝支持系统治疗的肝素化方法
常规肝素化 本法既阻止体外血液环路的血液凝固，也阻止患者体内的凝血过程。较为简单，但有引起出血的可能。新近研究证实低分子肝素与普通肝素相比效果一致而不良反应明显降低，可考虑优先应用。人工肝治疗中有两种使用肝素的方法：连续输注法和间断输注法。
连续输注法 给首次剂量肝素后，将肝素溶解在生理盐水中，通过微泵将肝素连续缓慢 注入血液回路中。
间断输注法 本法为在人工肝开始时给以首次肝素量，然后在过程中间断给以小剂量肝素。
治疗结束应用鱼精蛋白中和肝素。肝素与鱼精蛋白的比例为1：1。
鱼精蛋白的不良反应有:
出血倾向 大剂量的鱼精蛋白也有抗凝血作用，可引起出血。因此，短时间内应避免鱼精蛋白用量超过100mg。
鱼精蛋白过敏反应 一般情况下，鱼精蛋白不具抗原性。但有时亦可引起心动过缓、呼吸困难、低血压、颜面潮红，提示过敏反应发生。大多数患者，过敏反应较轻，可严密观察，不需要处理，短时间内可自行缓解。若不能自行缓解，应及时予以处理。
无肝素人工肝治疗
对有高度出血危险的患者，治疗前凝血时间已超过30min，采用常规抗凝方法进行人工肝治疗，可加重出血倾向。对这些患者，可采用无肝素治疗法。
无肝素人工肝治疗法有
肝素冲洗 用5u/ml肝素盐水预冲血液管路。
提高血流速度 防止体外血流缓慢而造成凝血，若患者能够耐受，血流速度可相对提高。
每隔1小时用100-200ml无菌生理盐水冲洗血路管道，并轻轻钳夹管路及敲打血滤器，防止血液在管道中凝固。
治疗时并发症的观察及处理
严密观察病情变化
由于血液在体外循环，血液温度下降，病人易出现寒战，注意为病人保暖，密切观察T、P、R、BP等；观察消化道症状及肝性脑病有无改善。随时监测各种数据。观察动、静脉压力、体外循环情况，及时预测和处理发生的危险。了解病人的心理需要，提供生活护理。观察病人尿量、血生化指标的变化。
舒适的护理
人工肝治疗时间较长，病人一般会感到腰背部酸痛，肢体麻木。当体位改变太勤，动作过大时，可影响血流量，甚至中断治疗。为了保证有效循环，要求病人不能随意改变体位，治疗中我们为其按摩四肢、背部、骶尾部，轻度变换体位，让病人听音乐，闭目养神，协助病人进食、饮水、挠痒、大小便，及时满足病人需要；畏寒时，给予加盖棉被，调节室温。
治疗中不良反应的观察及护理
出血
需进行人工肝治疗的患者多有凝血功能障碍，再予药物抗凝，部分患者可出现出血的并发症。
插管处出血 临床表现为插管处渗血、皮下出血或血肿，严重者可危及生命。原因有插管时误伤动脉或损伤了深静脉，留置管与皮肤结合部松动、脱落等。股静脉穿刺置管处 多观察，有出血时需加压包扎，可使用沙袋，也可指导陪护人员手压避免渗血、皮下血肿形成。
消化道出血 临床表现为呕血、血便、黑便、严重者可很快出现烦躁、疲乏、恶心、口渴、皮肤苍白、湿冷、脉细速、血压下降、紫绀、尿少等症状。一旦发生消化道大出血，应正确估计出血量，及时予扩容、止血等治疗。
皮肤黏膜出血 临床可表现为鼻出血、皮肤瘀点、瘀斑。
颅内出血 是最严重的出血性并发症，往往出血量大，患者易出现脑疝而死亡。
凝血
接受人工肝治疗患者若抗凝药物用量不足等，则易出现凝血，表现为滤器凝血和血路凝血等。
预防方法：
密切观察血液颜色是否变暗，观察血滤器及静脉壶是否出现血凝块。
提高血流速度 防止体外血流缓慢而造成凝血，若患者能够耐受，血流速度可相对提高。
每隔1-2小时用100-200ml无菌生理盐水冲洗血路管道，防止血液在管道中凝固。
根据医嘱使用抗凝剂。
低血压
预防及处理
低蛋白血症患者在人工肝治疗术前或术中输血浆、白蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压。
严重贫血患者在人工肝治疗前要补充血液。
接受人工肝治疗患者术中需密切观察血压、心率变化。
一旦发现血压较低或临床症状明显（面色苍白、出汗），如非心源性原因所致则立刻输入生理盐水以补充血容量，但补液量不宜过多，酌情控制，经补液治疗后血压仍不上升者，应立即使用升压药物。
过敏反应
新鲜冰冻血浆的过敏反应 过敏反应大多发生在输血后期或即将结束时，一般表现荨麻疹、眼面部血管神经水肿，常在数小时后消退。重者可出现低血压、休克、支气管痉挛等症状，应立即采取积极有效的抢救措施。轻者如皮肤搔痒，可口服息斯敏4mg，重者如血压下降、恶心、呕吐、发冷，应立即停止输注血浆，暂改输白蛋白，并给吸氧，地塞米松5mg静脉推注或非那根注射液12.5mg肌内注射，经处理无效的患者停止治疗。
治疗时常见的报警及处理
停电报警 治疗时碰到突然停电，用人工转动血泵，维持血流量，尽快恢复供电，十五分钟内不能供电，应终止治疗。
气泡报警 应检查除泡器以上静脉管路有无气泡或除泡器血液平面是否太低，对以上情况作对应处理。
静脉压观察 静脉压增高原因有回血不畅，肝素量不足，管道受压、成角、扭曲、阻塞。静脉压下降原因有管道脱落，血压下降。皆根据判断对应处理。
动脉压观察 动脉压增高多为动脉管道血流不畅。应减少血泵流量或调整穿刺位置和方向。
病情观察
病人送入病房后，尽可能进行心电监护，以随时观察病人的生命体征，密切注意病人的意识、尿量，以及消化道症状改善程度。 监测体温，防止感染。每天测体温、脉搏、血压；做好口腔护理。病室内保持空气清新、减少陪护人员，每日用石英紫外线照射1h。使用0.5%过氧乙酸液擦拭桌面、地面，操作时严格按照无菌原则。
拔管护理
术后拔除内瘘针嘱按压10至20分钟。拔除股静脉插管，伤口消毒处理后无菌纱垫固定并嘱按压1-2小时，视患者凝血功能情况而定。拔除导管后24小时内，请观察伤口情况，2小时如还未止血，需查因，如能排除是凝血功能问题，那应该是压迫的位置问题，请指导正确位置，约为伤口上2-3cm。伤口敷料保持干洁，如不慎水湿或渗血，请伤口消毒处理后予更换；伤口无特殊请每天更换1-2次，连续2-3天，防伤口感染；并请注意清洗胶布痕迹。
肢体护理
术侧肢体避免弯曲超过90度，指导病人正确活动肢体，增加舒适感。术后24小时内应绝对卧床休息。避免股静脉插管处血管伤口再次撕裂而出血。避免用力、剧咳等腹压增高的动作，防止血管伤口裂开，发生大出血而危及生命。第2天可轻微活动。观察局部有无渗血、渗液、皮下血肿。观察术侧肢体皮温、色泽及血液回流情况，观察足背动脉搏动情况，按摩病人术侧下肢，促进血液循环，及早发现和避免静脉血栓的形成。
股静脉留置导管的护理
危重患者或血管通路难建立的患者，为避免重复多次因穿刺而带来不必要的创伤和感染，因重复创伤易感染且诱发DIC，通常需股静脉导管留置。
导管避免脱出、扭曲；指导病人大、小便时勿污染。保持局部干燥，每天更换包裹的纱布并消毒局部。
病人凝血机制差，避免加重病人的凝血障碍，应使用生理盐水封管。每2-4小时封管1次，如白天最好2小时1次，晚上为了不影响患者休息，可3-4小时封管1次，具体视患者凝血功能情况而定。封管时请注意无菌，导管口和肝素帽要常规消毒或更换。
如发现导管阻塞，血栓形成，切忌向内推入，以防血栓脱落造成肺栓塞。可负压抽吸将凝血块抽出。
减少导管腔内污染，留置双腔导管避免作其他用途（输液、采血等）减少螺旋肝素帽开放次数。
如发现局部有红肿、疼痛、脓液时立即拔除插管，患者出现发热、若找不到明显的感染灶，应作血培养并及时将留置管拔掉，剪下导管头部送培养。若不及时拔除感染的导管，有可能导致严重的细菌感染并发症（如败血症等）。
饮食指导
经人工肝治疗后，患者全身乏力、腹胀等中毒状况及食欲会有不同程度的改善，但此时肝功能及胃肠功能未完全恢复，突然进食过量尤其食入过多蛋白，会引发肝昏迷及消化道出血。因此应反复告知患者少量多餐，忌高脂肪、粗糙有刺激的食物摄入。
廖明儿
广州市第八人民医院重症肝病科
一、
人工肝
支持治疗系统的操作方法
国内目前常规应用的人工肝技术是一整套包含血浆置换、
血液/血浆灌流吸附
、分子吸附循环系统、血液透析、血液滤过、血液透析滤过、
连续性血液净化
治疗等方法治疗重型肝炎的技术。临床医生根据患者病情选择单用或联合应用以上技术。
二、人工肝支持治疗的护理
人工肝治疗前的护理
常规护理 术前双侧腹股沟备皮；备齐术中用药，如肝素钠、利多卡因，以及病人病情需要的药物、急救用品，心电监护仪，注射器、试管和化验单。
心理护理 心理护理的目的，就是要减轻患者心理紧张和焦虑，努力把患者从心理危机中解救出来。为解除心理负担，应解释此项治疗是内科的方法而并非是手术。
治疗前详细询问病史，了解患者病程时间，肝、肾功能，特别是总胆红素、凝血酶原时间、血型、有无出血史、血小板计数，有无肝昏迷前期表现等，做到心中有数，以利治疗时的观察。如对有药物过敏史者，术前预防性的抗过敏治疗，可减少术中过敏的危险性。避免因过敏而造成治疗中断。
监测体温、脉搏、呼吸、血压、心率，血氧饱和度等，凡血压偏低、心率快、体温高者，可纠正后才行人工肝治疗。
做好卫生宣教：嘱患者治疗前尽量少饮开水，配好高质量早餐，避免低血糖、低血压的发生。术前应逐步在床上锻炼解大、小便，以防治疗中、治疗后不适应床上大小便。下床走动过早过频，可导致插管的脱落移位或影响拔管后伤口的愈合。
人工肝治疗中的护理
消毒隔离 医护人员进入治疗室前必须戴帽子、口罩、更换工作鞋、穿好隔离衣，治疗前后做好空气消毒。医务人员接触患者，冲洗管路及血管穿刺的过程中，亦存在自身被感染和感染他人的潜在危险，操作时应戴消毒手套。
各种滤器的冲洗
血浆置换分离器及血路的预冲：体外循环的管路及分离器需无菌装接，用5u/ml肝素生理盐水1500ml冲洗管路。
血液灌流管路的预冲：安装和冲洗过程根据灌流器的型号不同而异，可参阅说明书。
活性炭灌流器：要求用10%葡萄糖盐水500ml包裹，使炭与葡萄糖结合，以减少灌流时血糖水平的下降，其次应把预冲流速加大至150-200ml/min，观察是否有炭粒流出，确保炭罐完整。
血浆吸附树脂灌的预冲：要求先用5%葡萄糖盐水500ml包裹，再用5u/ml肝素生理盐水浸泡树脂罐15-20min，充分除去树脂罐中的微泡。
治疗结束后治疗仪用0.5%过氧乙酸液进行表面擦洗，血路及滤器应按医疗废物分类进行处理，不得重复应用，以免交叉感染。
注意事项：
严格执行三查七对，应以同种血型为原则，并查对血浆标签上的时间，包装有无破损。
正确保存和融化血浆，新鲜冰冻血浆应在37℃水浴中融化，水温不宜过高，否则会引起蛋白凝固，备好的血浆应在6h内应用，天气炎热时为 4h。
室温调节， 治疗时因补充大量的血浆、液体，患者常易感畏寒、寒战，因此要注意室温的恒定，保持室温在夏天24-26℃左右，冬季28-30℃左右，冬天可以使用血液加温器，使病人感到舒适。
人工肝支持系统治疗的肝素化方法
常规肝素化 本法既阻止体外血液环路的血液凝固，也阻止患者体内的凝血过程。较为简单，但有引起出血的可能。新近研究证实低分子肝素与普通肝素相比效果一致而不良反应明显降低，可考虑优先应用。人工肝治疗中有两种使用肝素的方法：连续输注法和间断输注法。
连续输注法 给首次剂量肝素后，将肝素溶解在生理盐水中，通过微泵将肝素连续缓慢 注入血液回路中。
间断输注法 本法为在人工肝开始时给以首次肝素量，然后在过程中间断给以小剂量肝素。
治疗结束应用鱼精蛋白中和肝素。肝素与鱼精蛋白的比例为1：1。
鱼精蛋白的不良反应有:
出血倾向 大剂量的鱼精蛋白也有抗凝血作用，可引起出血。因此，短时间内应避免鱼精蛋白用量超过100mg。
鱼精蛋白过敏反应 一般情况下，鱼精蛋白不具抗原性。但有时亦可引起心动过缓、呼吸困难、低血压、颜面潮红，提示过敏反应发生。大多数患者，过敏反应较轻，可严密观察，不需要处理，短时间内可自行缓解。若不能自行缓解，应及时予以处理。
无肝素人工肝治疗
对有高度出血危险的患者，治疗前凝血时间已超过30min，采用常规抗凝方法进行人工肝治疗，可加重出血倾向。对这些患者，可采用无肝素治疗法。
无肝素人工肝治疗法有
肝素冲洗 用5u/ml肝素盐水预冲血液管路。
提高血流速度 防止体外血流缓慢而造成凝血，若患者能够耐受，血流速度可相对提高。
每隔1小时用100-200ml无菌生理盐水冲洗血路管道，并轻轻钳夹管路及敲打血滤器，防止血液在管道中凝固。
治疗时并发症的观察及处理
严密观察病情变化
由于血液在体外循环，血液温度下降，病人易出现寒战，注意为病人保暖，密切观察T、P、R、BP等；观察消化道症状及肝性脑病有无改善。随时监测各种数据。观察动、静脉压力、体外循环情况，及时预测和处理发生的危险。了解病人的心理需要，提供生活护理。观察病人尿量、血生化指标的变化。
舒适的护理
人工肝治疗时间较长，病人一般会感到腰背部酸痛，肢体麻木。当体位改变太勤，动作过大时，可影响血流量，甚至中断治疗。为了保证有效循环，要求病人不能随意改变体位，治疗中我们为其按摩四肢、背部、骶尾部，轻度变换体位，让病人听音乐，闭目养神，协助病人进食、饮水、挠痒、大小便，及时满足病人需要；畏寒时，给予加盖棉被，调节室温。
治疗中不良反应的观察及护理
出血
需进行人工肝治疗的患者多有凝血功能障碍，再予药物抗凝，部分患者可出现出血的并发症。
插管处出血 临床表现为插管处渗血、皮下出血或血肿，严重者可危及生命。原因有插管时误伤动脉或损伤了深静脉，留置管与皮肤结合部松动、脱落等。股静脉穿刺置管处 多观察，有出血时需加压包扎，可使用沙袋，也可指导陪护人员手压避免渗血、皮下血肿形成。
消化道出血 临床表现为呕血、血便、黑便、严重者可很快出现烦躁、疲乏、恶心、口渴、皮肤苍白、湿冷、脉细速、血压下降、紫绀、尿少等症状。一旦发生消化道大出血，应正确估计出血量，及时予扩容、止血等治疗。
皮肤黏膜出血 临床可表现为鼻出血、皮肤瘀点、瘀斑。
颅内出血 是最严重的出血性并发症，往往出血量大，患者易出现脑疝而死亡。
凝血
接受人工肝治疗患者若抗凝药物用量不足等，则易出现凝血，表现为滤器凝血和血路凝血等。
预防方法：
密切观察血液颜色是否变暗，观察血滤器及静脉壶是否出现血凝块。
提高血流速度 防止体外血流缓慢而造成凝血，若患者能够耐受，血流速度可相对提高。
每隔1-2小时用100-200ml无菌生理盐水冲洗血路管道，防止血液在管道中凝固。
根据医嘱使用抗凝剂。
低血压
预防及处理
低蛋白血症患者在人工肝治疗术前或术中输血浆、白蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压。
严重贫血患者在人工肝治疗前要补充血液。
接受人工肝治疗患者术中需密切观察血压、心率变化。
一旦发现血压较低或临床症状明显（面色苍白、出汗），如非心源性原因所致则立刻输入生理盐水以补充血容量，但补液量不宜过多，酌情控制，经补液治疗后血压仍不上升者，应立即使用升压药物。
过敏反应
新鲜冰冻血浆的过敏反应 过敏反应大多发生在输血后期或即将结束时，一般表现荨麻疹、眼面部血管神经水肿，常在数小时后消退。重者可出现低血压、休克、支气管痉挛等症状，应立即采取积极有效的抢救措施。轻者如皮肤搔痒，可口服息斯敏4mg，重者如血压下降、恶心、呕吐、发冷，应立即停止输注血浆，暂改输白蛋白，并给吸氧，地塞米松5mg静脉推注或非那根注射液12.5mg肌内注射，经处理无效的患者停止治疗。
治疗时常见的报警及处理
停电报警 治疗时碰到突然停电，用人工转动血泵，维持血流量，尽快恢复供电，十五分钟内不能供电，应终止治疗。
气泡报警 应检查除泡器以上静脉管路有无气泡或除泡器血液平面是否太低，对以上情况作对应处理。
静脉压观察 静脉压增高原因有回血不畅，肝素量不足，管道受压、成角、扭曲、阻塞。静脉压下降原因有管道脱落，血压下降。皆根据判断对应处理。
动脉压观察 动脉压增高多为动脉管道血流不畅。应减少血泵流量或调整穿刺位置和方向。
病情观察
病人送入病房后，尽可能进行心电监护，以随时观察病人的生命体征，密切注意病人的意识、尿量，以及消化道症状改善程度。 监测体温，防止感染。每天测体温、脉搏、血压；做好口腔护理。病室内保持空气清新、减少陪护人员，每日用石英紫外线照射1h。使用0.5%过氧乙酸液擦拭桌面、地面，操作时严格按照无菌原则。
拔管护理
术后拔除内瘘针嘱按压10至20分钟。拔除股静脉插管，伤口消毒处理后无菌纱垫固定并嘱按压1-2小时，视患者凝血功能情况而定。拔除导管后24小时内，请观察伤口情况，2小时如还未止血，需查因，如能排除是凝血功能问题，那应该是压迫的位置问题，请指导正确位置，约为伤口上2-3cm。伤口敷料保持干洁，如不慎水湿或渗血，请伤口消毒处理后予更换；伤口无特殊请每天更换1-2次，连续2-3天，防伤口感染；并请注意清洗胶布痕迹。
肢体护理
术侧肢体避免弯曲超过90度，指导病人正确活动肢体，增加舒适感。术后24小时内应绝对卧床休息。避免股静脉插管处血管伤口再次撕裂而出血。避免用力、剧咳等腹压增高的动作，防止血管伤口裂开，发生大出血而危及生命。第2天可轻微活动。观察局部有无渗血、渗液、皮下血肿。观察术侧肢体皮温、色泽及血液回流情况，观察足背动脉搏动情况，按摩病人术侧下肢，促进血液循环，及早发现和避免静脉血栓的形成。
股静脉留置导管的护理
危重患者或血管通路难建立的患者，为避免重复多次因穿刺而带来不必要的创伤和感染，因重复创伤易感染且诱发DIC，通常需股静脉导管留置。
导管避免脱出、扭曲；指导病人大、小便时勿污染。保持局部干燥，每天更换包裹的纱布并消毒局部。
病人凝血机制差，避免加重病人的凝血障碍，应使用生理盐水封管。每2-4小时封管1次，如白天最好2小时1次，晚上为了不影响患者休息，可3-4小时封管1次，具体视患者凝血功能情况而定。封管时请注意无菌，导管口和肝素帽要常规消毒或更换。
如发现导管阻塞，血栓形成，切忌向内推入，以防血栓脱落造成肺栓塞。可负压抽吸将凝血块抽出。
减少导管腔内污染，留置双腔导管避免作其他用途（输液、采血等）减少螺旋肝素帽开放次数。
如发现局部有红肿、疼痛、脓液时立即拔除插管，患者出现发热、若找不到明显的感染灶，应作血培养并及时将留置管拔掉，剪下导管头部送培养。若不及时拔除感染的导管，有可能导致严重的细菌感染并发症（如败血症等）。
饮食指导
经人工肝治疗后，患者全身乏力、腹胀等中毒状况及食欲会有不同程度的改善，但此时肝功能及胃肠功能未完全恢复，突然进食过量尤其食入过多蛋白，会引发肝昏迷及消化道出血。因此应反复告知患者少量多餐，忌高脂肪、粗糙有刺激的食物摄入。
