儿童肾移植研究进展
发布时间：2016-09-26
发布时间：2014-11-19 最近15年，许多治疗进展改善了儿童肾移植患者和移植物的生存率。美国华盛顿大学医学院儿童
肾脏病
学部Dharnidharka博士等对此进展做了综述，并发表在2014年8月7日的“The New England Journal of Medicine”，主要内容如下。
一些临床肾移植的特点在儿童和成人是相似的，这包括：免疫抑制药物和其管理、血清标志物肌酐、按照“排斥反应分类的Banff准则”、急性排斥反应首选活检确定、移植肾的排斥反应机制。
不同的地方在于：常与泌尿道问题有关的免疫因子、导致肾衰的原发肾病、移植前需要的免疫接种、死者捐赠肾的分配政策、儿童的手术技巧及药物代谢特点以及儿童肾移植后首发病毒感染几率比成人更高。
除此以外，儿童处在生长发育时期以至于其线性身高生长需要最优化、神经感知发展需要促进，接受移植的儿童需要准备适应转变为成人后的不同护理。因这些不同而造就了儿童肾移植方面的各种创新和重大进展。
儿童时期的免疫系统
从出生到成年，免疫系统经历了巨大改变，在此期间，循环中T细胞和B细胞亚群绝对计数、百分比和其他免疫特性也在缓慢而持续地变化，伴随着同种异体反应性的增加。胸腺输出功能在儿童时期是强劲的，但在成年期会减弱。
在成人，胸腺萎缩和连续抗原暴露促使T细胞组分从幼稚转为记忆性T细胞。与成人相比，儿童同种免疫反应具有如下特点：（1）共刺激配体CD40L在T细胞上低表达；（2）较少的抗原特异性T细胞前体；（3）2型辅助T细胞（Th2细胞）的免疫性倾向于较高水平的Th2细胞；（4）较低水平的Th1细胞因子；（5）T细胞效应功能减弱；（6）整体较高比例的耐受原树突状细胞亚群；（7）移植前较低滴度的抗HLA抗体。
移植前需要考虑的问题
1、导致肾衰的原因，肾功能衰竭最常见的原发病因是先天性或遗传性疾病，如肾发育不良、梗阻性尿道疾病、或婴幼儿反流性肾病及后天肾小球疾病（如年龄较大的儿童中的局灶性节段性肾小球硬化和狼疮肾炎）。
2、泌尿道问题，在儿童中，反常膀胱功能可能伴随肾功能衰竭。在有后尿道瓣膜的患者，开放性膀胱造口术可能需要在生命早期进行。一个开放性的膀胱造口术可在肾移植数月后开展。
3、免疫接种，在儿童早期，他们需要多次接种疫苗，以防止他们患可预防的传染病。然而，如果使用到免疫系统受损的患者身上，疫苗可能不会有效。因此，移植前积极努力使儿童疫苗接种完全，是至关重要的。
移植后需要考虑的问题
1、移植物的存活，肾脏移植到5岁或以下的儿童都表现出最显著的疗效。不幸的是，目前青少年的远期移植物存活率在所有儿童受助者中是最差的，并具有最高风险。儿童肾移植受助者的早期死亡率是很低的，死因多数是感染和肿瘤；而成人移植后的死亡率要高得多，死因主要是心血管疾病。
2、病毒感染，机会性病毒感染已成为肾移植后临床管理的巨大的挑战，可能与目前所用的免疫抑制方案有关。与成人相比，儿童会有更高的由巨细胞病毒、EB病毒或BK病毒导致严重疾病、并发症、移植失败和死亡风险。
3、生长的顾虑，儿童正处于生长活跃的状态。慢性肾功能衰竭可导致严重生长障碍。肾移植通常可以提高线性增长，但无法完全恢复它。最年幼的儿童生长恢复最大，而青少年恢复最小。移植后避免或停用糖皮质激素和使用生长激素可能会进一步促进生长恢复。
4、护理方面的转变，青少年必须最终掌握成人护理——可使病人和施护者感到压力的过渡，逐渐过渡而不是突然的转变、病人和家属的早期准备。
文章内容源自：
Vikas R.Dharnidharka,Paolo Fiorina,William E.Harmon,Kidney Transplantation in Children,N Engl J Med,2014;371:549-558.
最近15年，许多治疗进展改善了儿童肾移植患者和移植物的生存率。美国华盛顿大学医学院儿童 肾脏病 学部Dharnidharka博士等对此进展做了综述，并发表在2014年8月7日的“The New England Journal of Medicine”，主要内容如下。
一些临床肾移植的特点在儿童和成人是相似的，这包括：免疫抑制药物和其管理、血清标志物肌酐、按照“排斥反应分类的Banff准则”、急性排斥反应首选活检确定、移植肾的排斥反应机制。不同的地方在于：常与泌尿道问题有关的免疫因子、导致肾衰的原发肾病、移植前需要的免疫接种、死者捐赠肾的分配政策、儿童的手术技巧及药物代谢特点以及儿童肾移植后首发病毒感染几率比成人更高。
除此以外，儿童处在生长发育时期以至于其线性身高生长需要最优化、神经感知发展需要促进，接受移植的儿童需要准备适应转变为成人后的不同护理。因这些不同而造就了儿童肾移植方面的各种创新和重大进展。
儿童时期的免疫系统
从出生到成年，免疫系统经历了巨大改变，在此期间，循环中T细胞和B细胞亚群绝对计数、百分比和其他免疫特性也在缓慢而持续地变化，伴随着同种异体反应性的增加。胸腺输出功能在儿童时期是强劲的，但在成年期会减弱。
在成人，胸腺萎缩和连续抗原暴露促使T细胞组分从幼稚转为记忆性T细胞。与成人相比，儿童同种免疫反应具有如下特点：（1）共刺激配体CD40L在T细胞上低表达；（2）较少的抗原特异性T细胞前体；（3）2型辅助T细胞（Th2细胞）的免疫性倾向于较高水平的Th2细胞；（4）较低水平的Th1细胞因子；（5）T细胞效应功能减弱；（6）整体较高比例的耐受原树突状细胞亚群；（7）移植前较低滴度的抗HLA抗体。
移植前需要考虑的问题
1、导致肾衰的原因，肾功能衰竭最常见的原发病因是先天性或遗传性疾病，如肾发育不良、梗阻性尿道疾病、或婴幼儿反流性肾病及后天肾小球疾病（如年龄较大的儿童中的局灶性节段性肾小球硬化和狼疮肾炎）。
2、泌尿道问题，在儿童中，反常膀胱功能可能伴随肾功能衰竭。在有后尿道瓣膜的患者，开放性膀胱造口术可能需要在生命早期进行。一个开放性的膀胱造口术可在肾移植数月后开展。
3、免疫接种，在儿童早期，他们需要多次接种疫苗，以防止他们患可预防的传染病。然而，如果使用到免疫系统受损的患者身上，疫苗可能不会有效。因此，移植前积极努力使儿童疫苗接种完全，是至关重要的。
移植后需要考虑的问题
1、移植物的存活，肾脏移植到5岁或以下的儿童都表现出最显著的疗效。不幸的是，目前青少年的远期移植物存活率在所有儿童受助者中是最差的，并具有最高风险。儿童肾移植受助者的早期死亡率是很低的，死因多数是感染和肿瘤；而成人移植后的死亡率要高得多，死因主要是心血管疾病。
2、病毒感染，机会性病毒感染已成为肾移植后临床管理的巨大的挑战，可能与目前所用的免疫抑制方案有关。与成人相比，儿童会有更高的由巨细胞病毒、EB病毒或BK病毒导致严重疾病、并发症、移植失败和死亡风险。
3、生长的顾虑，儿童正处于生长活跃的状态。慢性肾功能衰竭可导致严重生长障碍。肾移植通常可以提高线性增长，但无法完全恢复它。最年幼的儿童生长恢复最大，而青少年恢复最小。移植后避免或停用糖皮质激素和使用生长激素可能会进一步促进生长恢复。
4、护理方面的转变，青少年必须最终掌握成人护理——可使病人和施护者感到压力的过渡，逐渐过渡而不是突然的转变、病人和家属的早期准备。
文章内容源自：
Vikas R.Dharnidharka,Paolo Fiorina,William E.Harmon,Kidney Transplantation in Children,N Engl J Med,2014;371:549-558.
