【典型病例】多次血液灌流成功救治百草枯中毒患者一例
发布时间：2019-08-27
摘要
患者在家中因误服装在饮料瓶中的敌草快[实为百草枯（PQ）]约50 ml，后出现恶心、呕吐，呕吐出大量粉红色胃内容物，伴口咽部疼痛、胸骨后烧灼感，家人发现后，当即送至唐河县人民医院急诊科，予以洗胃等治疗（具体治疗不详），为求进一步治疗，遂至南阳中医院，尿PQ半定量检测1500ug/ml。入院后即开展血液灌流（HP）治疗，在对症治疗基础上，多次HP（7次共9支灌流器：2支HA330、7支HA230）联合床旁血滤（CVVH），患者病情稳定、出院。
临床资料
主 诉：误服敌草快（实为PQ）50ml 2小时余。
现病史：患者男，39岁。患者在家中因误服装在饮料瓶中的敌草快（经检测实为PQ）一口约50 ml，后出现恶心、呕吐，呕吐出大量粉红色胃内容物，伴口咽部疼痛、胸骨后烧灼感，家人发现后，当即送至唐河县人民医院急诊科，予以洗胃等治疗（具体治疗不详），为求进一步治疗，遂至南阳中医院，急诊以“PQ中毒”收入我科。
辅助检查：
•血常规：白细胞（WBC）14.26×10⁹ /L↑、红细胞（RBC）5.70×10¹²/L↑、血红蛋白（HGB）176g/L↑、血小板（PLT）360×10⁹/L↑、中性细胞百分比（NE%）90.8%↑、淋巴细胞百分比（LYMPH%）5.3%↓、中性粒细胞计数（NEUT）12.95×10⁹ /L↑、淋巴细胞计数（LYMP）0.75×10⁹ /L。
•肾功二项：尿素氮（BUN）4.18mmol/L、肌酐（CREA）54.40umol/L。
•胆碱酯酶（CHE）测定：CHE50.00U。
•C反应蛋白（CRP）：CRP0.60 mg/L。
•电解质六项：钾（K）3.77 mmol/L，钠（Na）137.20 mmol/L，氯（CL）100.00mmol/L，钙（Ca）2.22mmol/L，镁（MG）1.28mmol/L↑。
•动脉血气：酸碱度（pH）7.414，二氧化碳分压（PCO₂）40mmHg，氧分压（PO₂）72.7mmHg，碳酸氢根（HCO₃-）25.7 mmol/L，血氧饱和度（SO₂）94.2%，全血剩余碱（BE）0.8 mmol/L，二氧化碳总量（TCO₂）22.0 mmol/L，K+ 3.3 mmol/L，Na+137 mmol/L，Ca+ 1.11mmol/L，CL- 101mmol/L，血清葡萄糖（GIu）11.0 mmol/L，乳酸（Lac）2 mmol/L，总胆红素（TBIL）40 ummol/L。
•心电图：窦性心律，ST-T异常，ST段抬高。
•急性心肌梗死全定量测定：血清心肌肌钙蛋白（cTnI） <0.10ng/ml ，肌红蛋白（Myo）25ng/ml 。
•N末端脑利钠肽（NT-proBNP）：<100Pg/ml ；D-二聚体（D-dimer）<200Pg/ml ；
•尿PQ半定量测定：1500ug/ml。
初步诊断为：急性PQ中毒。
治疗过程
患者入院后持续心电监护，联合胃肠道处理，包括白陶土催吐、活性炭吸附、甘露醇导泻等药物应用。尽早开展HP（7次共9支灌流器：2支HA330、7支HA230），直到尿PQ半定量检测为零。大量补液利尿，促进毒物排除，同时注意维持水、电解质及酸碱平衡。保肝、护胃、营养心肌药物应用。激素、免疫抑制剂应用，同时应用抗氧化、促进代谢药物。活血化淤，改善微循环，抗炎等对症治疗。治疗过程中患者出现急性肾损伤，及时给予床旁CVVH治疗；治疗过程中出现PO2下降，间断给予环磷酰胺冲击治疗。
血液净化治疗方案：
第一天（1次HP共2支）：
HP（HA330×2，串联，2h），尿PQ半定量测定：10ug/ml
第二天（3次HP共4支）：
HP（HA230×2，距离上一次HP6h后，4h），尿PQ半定量测定：6ug/ml、3ug/ml；
HP（HA230×1，距离上一次HP8h后，2h），尿PQ半定量测定：0-3ug/ml
HP（HA230×1，距离上一次HP6h后，2h），尿PQ半定量测定：0-3ug/ml
第三天（2次HP共2支）：
CVVH（26h）+HP（HA230×2，间隔6h）
第四天（1次HP共1支）：HP（HA230×1）
出院及转归情况：
经综合积极治疗后，复查血气分析提示PO2大于80mmHg，肝肾功能基本正常。复查胸部CT未见明显异常。口咽部溃烂已愈合，出院。
讨论
PQ又名克无踪、敌草快，为吡啶类高效除草剂，易溶于水。中毒后病情危重，病死率高。PQ可经消化道、皮肤和呼吸道吸收，致死病例主要为自服或误服，成人致死量为20％水溶液5～15mL(20～40mg/kg)左右。PQ经口摄入后在胃肠道中吸收率为5％～15％，主要吸收部位在小肠，吸收后0.5～4.0h内血浆浓度达峰值，在体内分布广泛，几乎可分布到各个器官。肾脏是中毒开始浓度最高的器官，也是PQ排泄的主要器官，当肾功能受损时，PQ清除率下降10～20倍。一般口服后约15h肺中浓度达峰值，肺组织PQ浓度为血浆浓度的10～90倍。富含血液的肌肉组织中PQ浓度也较高。肺和肌肉成为毒物储存库，达峰值后可缓慢释放进人血液。
PQ中毒的毒理机制目前认为主要是脂质过氧化损伤，其中对于肺损伤主要机制多认为是氧化-还原反应。急性PQ中毒的救治主要包括阻断毒物吸收（催吐、洗胃与吸附、导泻、清洗等）、促进毒物排出（如补液利尿、血液净化）、药物及支持对症治疗等，血液净化如HP清除PQ的作用已基本达成共识，推荐口服PQ中毒后应尽快行HP，2～4h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液PQ浓度决定是否再行HP。
本文章中PQ中毒患者救治成功在于以下原因。一、及时阻断PQ吸收；二、中毒2-4小时内开展多次HP（7次共9支灌流器：2支HA330、7支HA230）；三、药物防治肺损伤及对症治疗；患者经综合积极治疗后最终成功救治出院。
参考文献：
[1]中国医师协会急诊医师分会 . 急性百草枯中毒诊治专家共识(2013) [J]. 中国急救医学 , 2013, 33(6): 484-489.
[2] Paraquat Poisoning: A practical guide to diagnosis, fwst aid and hospital treatment. http://www. syngenta. com/pqmedguide/
[3] 田英平, 苏建玲, 高恒波, 等. 113例百草枯中毒救治体会[J]. 中国急救医学, 2006, 26(7): 542-543.
[4] 吕利, 雄陈怡, 归茜, 等. 百草枯中毒: 挑战与对策[J]. 中华劳动
卫生职业病杂志, 2009, 27(4): 247-248.
摘要
患者在家中因误服装在饮料瓶中的敌草快[实为百草枯（PQ）]约50 ml，后出现恶心、呕吐，呕吐出大量粉红色胃内容物，伴口咽部疼痛、胸骨后烧灼感，家人发现后，当即送至唐河县人民医院急诊科，予以洗胃等治疗（具体治疗不详），为求进一步治疗，遂至南阳中医院，尿PQ半定量检测1500ug/ml。入院后即开展血液灌流（HP）治疗，在对症治疗基础上，多次HP（7次共9支灌流器：2支HA330、7支HA230）联合床旁血滤（CVVH），患者病情稳定、出院。 临床资料 主 诉：误服敌草快（实为PQ）50ml 2小时余。 现病史：患者男，39岁。患者在家中因误服装在饮料瓶中的敌草快（经检测实为PQ）一口约50 ml，后出现恶心、呕吐，呕吐出大量粉红色胃内容物，伴口咽部疼痛、胸骨后烧灼感，家人发现后，当即送至唐河县人民医院急诊科，予以洗胃等治疗（具体治疗不详），为求进一步治疗，遂至南阳中医院，急诊以“PQ中毒”收入我科。 辅助检查： •血常规：白细胞（WBC）14.26×10⁹ /L↑、红细胞（RBC）5.70×10¹²/L↑、血红蛋白（HGB）176g/L↑、血小板（PLT）360×10⁹/L↑、中性细胞百分比（NE%）90.8%↑、淋巴细胞百分比（LYMPH%）5.3%↓、中性粒细胞计数（NEUT）12.95×10⁹ /L↑、淋巴细胞计数（LYMP）0.75×10⁹ /L。 •肾功二项：尿素氮（BUN）4.18mmol/L、肌酐（CREA）54.40umol/L。 •胆碱酯酶（CHE）测定：CHE50.00U。 •C反应蛋白（CRP）：CRP0.60 mg/L。 •电解质六项：钾（K）3.77 mmol/L，钠（Na）137.20 mmol/L，氯（CL）100.00mmol/L，钙（Ca）2.22mmol/L，镁（MG）1.28mmol/L↑。 •动脉血气：酸碱度（pH）7.414，二氧化碳分压（PCO₂）40mmHg，氧分压（PO₂）72.7mmHg，碳酸氢根（HCO₃-）25.7 mmol/L，血氧饱和度（SO₂）94.2%，全血剩余碱（BE）0.8 mmol/L，二氧化碳总量（TCO₂）22.0 mmol/L，K+ 3.3 mmol/L，Na+137 mmol/L，Ca+ 1.11mmol/L，CL- 101mmol/L，血清葡萄糖（GIu）11.0 mmol/L，乳酸（Lac）2 mmol/L，总胆红素（TBIL）40 ummol/L。 •心电图：窦性心律，ST-T异常，ST段抬高。 •急性心肌梗死全定量测定：血清心肌肌钙蛋白（cTnI） <0.10ng/ml ，肌红蛋白（Myo）25ng/ml 。 •N末端脑利钠肽（NT-proBNP）：<100Pg/ml ；D-二聚体（D-dimer）<200Pg/ml ； •尿PQ半定量测定：1500ug/ml。 初步诊断为：急性PQ中毒。 治疗过程 患者入院后持续心电监护，联合胃肠道处理，包括白陶土催吐、活性炭吸附、甘露醇导泻等药物应用。尽早开展HP（7次共9支灌流器：2支HA330、7支HA230），直到尿PQ半定量检测为零。大量补液利尿，促进毒物排除，同时注意维持水、电解质及酸碱平衡。保肝、护胃、营养心肌药物应用。激素、免疫抑制剂应用，同时应用抗氧化、促进代谢药物。活血化淤，改善微循环，抗炎等对症治疗。治疗过程中患者出现急性肾损伤，及时给予床旁CVVH治疗；治疗过程中出现PO2下降，间断给予环磷酰胺冲击治疗。 血液净化治疗方案： 第一天（1次HP共2支）： HP（HA330×2，串联，2h），尿PQ半定量测定：10ug/ml 第二天（3次HP共4支）： HP（HA230×2，距离上一次HP6h后，4h），尿PQ半定量测定：6ug/ml、3ug/ml； HP（HA230×1，距离上一次HP8h后，2h），尿PQ半定量测定：0-3ug/ml HP（HA230×1，距离上一次HP6h后，2h），尿PQ半定量测定：0-3ug/ml 第三天（2次HP共2支）： CVVH（26h）+HP（HA230×2，间隔6h） 第四天（1次HP共1支）：HP（HA230×1） 出院及转归情况： 经综合积极治疗后，复查血气分析提示PO2大于80mmHg，肝肾功能基本正常。复查胸部CT未见明显异常。口咽部溃烂已愈合，出院。 讨论 PQ又名克无踪、敌草快，为吡啶类高效除草剂，易溶于水。中毒后病情危重，病死率高。PQ可经消化道、皮肤和呼吸道吸收，致死病例主要为自服或误服，成人致死量为20％水溶液5～15mL(20～40mg/kg)左右。PQ经口摄入后在胃肠道中吸收率为5％～15％，主要吸收部位在小肠，吸收后0.5～4.0h内血浆浓度达峰值，在体内分布广泛，几乎可分布到各个器官。肾脏是中毒开始浓度最高的器官，也是PQ排泄的主要器官，当肾功能受损时，PQ清除率下降10～20倍。一般口服后约15h肺中浓度达峰值，肺组织PQ浓度为血浆浓度的10～90倍。富含血液的肌肉组织中PQ浓度也较高。肺和肌肉成为毒物储存库，达峰值后可缓慢释放进人血液。 PQ中毒的毒理机制目前认为主要是脂质过氧化损伤，其中对于肺损伤主要机制多认为是氧化-还原反应。急性PQ中毒的救治主要包括阻断毒物吸收（催吐、洗胃与吸附、导泻、清洗等）、促进毒物排出（如补液利尿、血液净化）、药物及支持对症治疗等，血液净化如HP清除PQ的作用已基本达成共识，推荐口服PQ中毒后应尽快行HP，2～4h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液PQ浓度决定是否再行HP。 本文章中PQ中毒患者救治成功在于以下原因。一、及时阻断PQ吸收；二、中毒2-4小时内开展多次HP（7次共9支灌流器：2支HA330、7支HA230）；三、药物防治肺损伤及对症治疗；患者经综合积极治疗后最终成功救治出院。 参考文献： [1]中国医师协会急诊医师分会 . 急性百草枯中毒诊治专家共识(2013) [J]. 中国急救医学 , 2013, 33(6): 484-489. [2] Paraquat Poisoning: A practical guide to diagnosis, fwst aid and hospital treatment. http://www. syngenta. com/pqmedguide/ [3] 田英平, 苏建玲, 高恒波, 等. 113例百草枯中毒救治体会[J]. 中国急救医学, 2006, 26(7): 542-543. [4] 吕利, 雄陈怡, 归茜, 等. 百草枯中毒: 挑战与对策[J]. 中华劳动 卫生职业病杂志, 2009, 27(4): 247-248.
