典型病例 | 一波三折，终柳暗花明！人工肝治疗肝衰竭合并感染
发布时间：2024-06-06
一 、病情介绍
患者：杨某，男，50岁，主诉腹胀及发现眼黄1周。
现病史：1周前无明显诱因出现全腹胀，以上腹明显，并发现眼黄，伴纳差、乏力、厌油，无恶心、呕吐、发热、皮肤瘙痒等。
既往史：饮酒30余年，平均300-500ml/日，折合乙醇量约100-200g/日，否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认传染病史，否认手术史及过敏史。
查体：神志清楚，对答切题，反应可，皮肤巩膜明显黄染，心肺（-），腹部饱满，全腹软，无压痛，肝肋下2cm，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。
辅助检查：
Ø 血生化：
TB 482.4umol/L，DB 412.1umol/L，ALT 747U/L，AST 1105U/L ，GGT 792U/L，ALP 204U/L，ALB 28g/L PCT0.34ng/L，肾功能、电解质、血氨正常。
Ø 血常规：
WBC 13.7*109/L ，N% 77%，HGB 176g/L，MCV 101fL，PLT 187*109/L 。
Ø 凝血、肿标：
PT 18.5S，PTA 39%，AFP 8.19IU/ml(0-6.05)。
Ø 肝炎病毒、自免肝：
HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)“大三阳”，HBV-DNA1.52E+06IU/ml，自免肝抗体、抗核抗体均（-）。
Ø 腹部彩超：
肝体积增大、实质回声增粗增强，胆囊壁毛糙增厚声像，脾大，腹腔积液。
Ø 胸腹部CT：
二、诊治简介
临床诊断：1.慢加急性肝衰竭（A型早期） 2.慢性乙型病毒性肝炎 3.酒精性肝炎。
治疗方案：
Ø 一般支持治疗：卧床休息、加强病情监护及护理、肠内营养、补充白蛋白。
Ø 对症治疗：护肝退黄药物（思美泰、优思弗、易善复等）、微生态调节。
Ø 病因治疗：戒酒、抗病毒药物（TAF）。
Ø 人工肝：DPMAS+半量PE。
诊疗经过：
第一阶段：屋漏偏逢连夜雨
Ø 临床表现：黄疸较前有所减退，腹胀、乏力症状减轻，食欲改善。
Ø 诊断：肝衰竭。
Ø 治疗：内科综合治疗，DPMAS+PE 3次，PE+CHDF1次。
Ø指标变化：TB：482.4→291.7，PTA：39%→72.2%。
Ø 6月10日：体温 38.0℃，无畏寒、寒战、腹痛、尿频、尿急、尿痛等症，偶咳嗽、咳痰。
Ø 6月11日：反应迟钝、对答欠佳、计算力及定向力减退。
按迹寻踪——
实验室检查：血常规：WBC 13.7*109/L，N% 82%，CRP：112mg/L(0.06~8.2mg/L)，PCT：3.23ng/dL(0~0.5ng/dL)，血氨：87umol/L(18~42umol/L)。
影像学检查：头颅MRI：散在缺血灶；老年性脑改变伴轻度脱髓鞘改变。胸部CT：右肺中叶内侧段斑片状密度增高影，考虑为炎性渗出。上中腹MRI平扫+增强+MRCP：胆囊体积增大，肝内外胆管、胆总管未见明显扩张。心脏彩超：未见明显异常。
诊断：肺部感染、肝性脑病
治疗：经验性抗感染：注射用派拉西林他唑巴坦钠 4.5g,ivgtt,Bid；抗肝性脑病药物：门冬氨酸鸟氨酸、乳果糖（患者咳嗽、咳痰加重，咳白色粘痰，伴喘息、气促、胸闷，R19次/分，SPO296%，PO2 89mmHg）；呼吸科会诊；止咳、化痰、平喘；更换抗生素：美罗培南1g,ivgtt,Q12h；继续人工肝治疗。
第二阶段：柳暗花明
Ø 临床表现：自觉腹胀、乏力、厌油症状明显缓解，食欲明显改善，黄疸明显消退；咳嗽、咳痰、喘息、气促、胸闷症状减轻；神志清楚，对答切题。
Ø 诊断：肝衰竭；肺部感染；肝性脑病。
Ø 治疗：内科综合治疗、DPMAS+PE 5次。
Ø指标变化：TB：598.6→183.7； PTA：60%→77.6%； PCT：6.12→0.55。
第三阶段：一波未平一波又起
Ø 7月18日：因“发热4天”再次入院，体温最高39℃，无腹胀、纳差、乏力、厌油等症。
Ø 化验结果：肝功能：TB 51.2umol/L；凝血功能：PT 13S，PTA 68%；血常规：WBC 13.7X109/L；HBV-DNA：<500IU/ml。
Ø 诊断：肛周脓肿。
Ø 治疗：药物治疗+外科引流；肝穿刺明确诊断。
Ø 指标变化：好转出院。
诊断 “尘埃落定”——
慢性活动性肝炎，中度炎症，中-重度纤维化，局部肝硬化趋势。
Ø 结合血清HBV及HBV-DNA检测符合慢性乙型病毒性肝炎。
Ø 符合酒精性肝炎。
Ø 相当于改良Scheuer评分：G3S3-4。
病情演变及治疗过程:
三、病例体会
1、人工肝治疗肝衰竭合并感染优势：
2、成功开展人工肝治疗的关键因素：
3、DPMAS联合PE——优势互补，高效经济：
Ø 优势互补：DPMAS可缓解血浆紧缺，减少血源性问题， PE可补充DPMAS损耗的凝血因子、白蛋白。
Ø 协同增效：二者联合提高对胆红素、炎症介质、内毒素等肝衰竭的清除效果。
Ø 经济节约：共用管路耗材，节省费用，减少血浆用量。
Ø 灵活简便：操作简单，转换便捷，可根据血浆可及性、凝血功能情况调整顺序及剂量。
Therapeutic effect of double plasma molecular adsorption system and sequential half-dose plasma exchange in patients with HBV-related acute-on-chronic liver failure，Journal of Clinical Apheresis,2019
DPMAS® 治疗模式图
一 、病情介绍
患者：杨某，男，50岁，主诉腹胀及发现眼黄1周。
现病史：1周前无明显诱因出现全腹胀，以上腹明显，并发现眼黄，伴纳差、乏力、厌油，无恶心、呕吐、发热、皮肤瘙痒等。
既往史：饮酒30余年，平均300-500ml/日，折合乙醇量约100-200g/日，否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认传染病史，否认手术史及过敏史。
查体：神志清楚，对答切题，反应可，皮肤巩膜明显黄染，心肺（-），腹部饱满，全腹软，无压痛，肝肋下2cm，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。
辅助检查：
Ø 血生化：
TB 482.4umol/L，DB 412.1umol/L，ALT 747U/L，AST 1105U/L ，GGT 792U/L，ALP 204U/L，ALB 28g/L PCT0.34ng/L，肾功能、电解质、血氨正常。
Ø 血常规：
WBC 13.7*109/L ，N% 77%，HGB 176g/L，MCV 101fL，PLT 187*109/L 。
Ø 凝血、肿标：
PT 18.5S，PTA 39%，AFP 8.19IU/ml(0-6.05)。
Ø 肝炎病毒、自免肝：
HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)“大三阳”，HBV-DNA1.52E+06IU/ml，自免肝抗体、抗核抗体均（-）。
Ø 腹部彩超：
肝体积增大、实质回声增粗增强，胆囊壁毛糙增厚声像，脾大，腹腔积液。
Ø 胸腹部CT：
二、诊治简介
临床诊断：1.慢加急性肝衰竭（A型早期） 2.慢性乙型病毒性肝炎 3.酒精性肝炎。
治疗方案：
Ø 一般支持治疗：卧床休息、加强病情监护及护理、肠内营养、补充白蛋白。
Ø 对症治疗：护肝退黄药物（思美泰、优思弗、易善复等）、微生态调节。
Ø 病因治疗：戒酒、抗病毒药物（TAF）。
Ø 人工肝：DPMAS+半量PE。
诊疗经过：
第一阶段：屋漏偏逢连夜雨
Ø 临床表现：黄疸较前有所减退，腹胀、乏力症状减轻，食欲改善。
Ø 诊断：肝衰竭。
Ø 治疗：内科综合治疗，DPMAS+PE 3次，PE+CHDF1次。
Ø指标变化：TB：482.4→291.7，PTA：39%→72.2%。
Ø 6月10日：体温 38.0℃，无畏寒、寒战、腹痛、尿频、尿急、尿痛等症，偶咳嗽、咳痰。
Ø 6月11日：反应迟钝、对答欠佳、计算力及定向力减退。
按迹寻踪——
实验室检查：血常规：WBC 13.7*109/L，N% 82%，CRP：112mg/L(0.06~8.2mg/L)，PCT：3.23ng/dL(0~0.5ng/dL)，血氨：87umol/L(18~42umol/L)。
影像学检查：头颅MRI：散在缺血灶；老年性脑改变伴轻度脱髓鞘改变。胸部CT：右肺中叶内侧段斑片状密度增高影，考虑为炎性渗出。上中腹MRI平扫+增强+MRCP：胆囊体积增大，肝内外胆管、胆总管未见明显扩张。心脏彩超：未见明显异常。
诊断：肺部感染、肝性脑病
治疗：经验性抗感染：注射用派拉西林他唑巴坦钠 4.5g,ivgtt,Bid；抗肝性脑病药物：门冬氨酸鸟氨酸、乳果糖（患者咳嗽、咳痰加重，咳白色粘痰，伴喘息、气促、胸闷，R19次/分，SPO296%，PO2 89mmHg）；呼吸科会诊；止咳、化痰、平喘；更换抗生素：美罗培南1g,ivgtt,Q12h；继续人工肝治疗。
第二阶段：柳暗花明
Ø 临床表现：自觉腹胀、乏力、厌油症状明显缓解，食欲明显改善，黄疸明显消退；咳嗽、咳痰、喘息、气促、胸闷症状减轻；神志清楚，对答切题。
Ø 诊断：肝衰竭；肺部感染；肝性脑病。
Ø 治疗：内科综合治疗、DPMAS+PE 5次。
Ø指标变化：TB：598.6→183.7； PTA：60%→77.6%； PCT：6.12→0.55。
第三阶段：一波未平一波又起
Ø 7月18日：因“发热4天”再次入院，体温最高39℃，无腹胀、纳差、乏力、厌油等症。
Ø 化验结果：肝功能：TB 51.2umol/L；凝血功能：PT 13S，PTA 68%；血常规：WBC 13.7X109/L；HBV-DNA：<500IU/ml。
Ø 诊断：肛周脓肿。
Ø 治疗：药物治疗+外科引流；肝穿刺明确诊断。
Ø 指标变化：好转出院。
诊断 “尘埃落定”——
慢性活动性肝炎，中度炎症，中-重度纤维化，局部肝硬化趋势。
Ø 结合血清HBV及HBV-DNA检测符合慢性乙型病毒性肝炎。
Ø 符合酒精性肝炎。
Ø 相当于改良Scheuer评分：G3S3-4。
病情演变及治疗过程:
三、病例体会
1、人工肝治疗肝衰竭合并感染优势：
2、成功开展人工肝治疗的关键因素：
3、DPMAS联合PE——优势互补，高效经济：
Ø 优势互补：DPMAS可缓解血浆紧缺，减少血源性问题， PE可补充DPMAS损耗的凝血因子、白蛋白。
Ø 协同增效：二者联合提高对胆红素、炎症介质、内毒素等肝衰竭的清除效果。
Ø 经济节约：共用管路耗材，节省费用，减少血浆用量。
Ø 灵活简便：操作简单，转换便捷，可根据血浆可及性、凝血功能情况调整顺序及剂量。
Therapeutic effect of double plasma molecular adsorption system and sequential half-dose plasma exchange in patients with HBV-related acute-on-chronic liver failure，Journal of Clinical Apheresis,2019
DPMAS® 治疗模式图
