典型病例 | DPMAS治疗药物性肝损伤诱发慢加急性肝衰竭病例
发布时间：2024-06-06
该病例来自于2023年度“千帆杯”病例大赛总决赛
01
病情介绍
患者：李某，男，52岁，入院日期：2023.02.28。
现病史：30余年前发现乙肝表面抗原阳性，一直未抗病毒，1个月前劳累后出现乏力伴有食欲不振、恶心，口服连花清瘟胶囊等药物后症状未见明显好转，就诊于当地医院发现肝损害，予以保肝抗病毒治疗，2周前出现皮肤及巩膜黄染、尿色加深，TB 251.8umol/L、CB 188.8umol/L、PTA45%，予以单纯胆红素吸附和血浆置换治疗，但效果不佳，胆红素升高至299.8umol/L，PTA下降至35%，为求进一步诊治，就诊于我院。
既往史：因白头发，3个月前开始间断服用保健品和中成药，其中精乌胶囊有何首乌等成份，余病史无特殊。
家族史：无特殊。
体格检查：T：36.8℃ ，P：98次/分，R：18次/分 ，BP：129/79mmHg。神清，问答合理，理解力、定向力、计算力尚可，肝病面容，皮肤、巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音弱，心脏查体未见异常，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，腱反射无亢进，病理征阴性。
辅助检查：
（1）肝功能
血凝常规：INR 2.17、PTA 35.0%、PT 24.2s、APTT 45.30s
肝生化：ALT 19.08 U/L、AST 94.87U/L、GGT 51.45 U/L、ALP 74.56U/L、ALB 28.51 g/L、TBIL 308.9μmol/L
胆碱酯酶、血氨、甲胎蛋白：未见异常
（2）化验结果
血常规：WBC 8.84×10^9/L、N% 79.20%、Hb 105.00 g/L、PLT 72.00×10^9/L
CRP 16.69 mg/L、PCT 0.78 ng/ml
炎症因子：IL-2R 520 U/ml、IL-6 14.9 pg/ml、IL-8 183pg/ml
（3）肾功、电解质、血气
Cr 84.45 umol/L、BUN 5.410 mmol/L、K+ 3.4mmol/L、Na+ 135mmol/L
PH 7.43、PO2 89.70 mmHg、PCO2 41.50 mmHg、BE 0.6
（4）乙肝标志物、肝炎病毒
HBV DNA定量：5.04 e6 IU/mlHBsAg(+)、HBeAg(+)
HCV抗体、HAV-IgM、HEV-IgM、EBV DNA、CMV DNA均阴性
（5）自免肝、遗传代谢疾病、甲功
ANA 1:80，余自免肝抗体、免疫球蛋白均阴性，CER、甲功正常
（6）胸腹部CT
未见肝硬化、脾大、腹腔积液；肺内未见炎症及胸腔积液
02
诊治简介
临床诊断：
1、A型早期慢加急性肝衰竭
2、乙型慢性病毒性肝炎
3、药物性肝损害：RUCAM评分5分（R=3.14）
4、低钾低钠血症
治疗方案：
1、一般支持治疗
2、病因治疗：TAF抗病毒、停用肝损害药物
3、抗感染治疗：哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h ivgtt
4、对症治疗：保肝、降黄、降氨、改善肝脏微循环、抑酸护胃等
5、人工肝：DPMAS+PE（吸附胆红素，清除毒素、炎症因子，同时补充凝血因子）
人工肝模式选择：
1、DPMAS vs. PBA
张宝文，双重血浆吸附、胆红素吸附及血浆置换治疗肝衰竭的疗效比较，中国现代医学杂志，2016，26（12）： 103-106
2、DPMAS+PE vs. PE
Yao J, et al. J Clin Apher. 2019 Feb 13. [Epub ahead of print].
3、治疗效果：DPMAS+PE“＞”PE+DPMAS“＞”PE
钟珊, 等. 中华肝脏病杂志,2018,26( 10 ): 744-749.
人工肝抗凝方式选择：
1、人工肝治疗过程中为保障体外循环装置的顺利运行，临床实践中常采用肝素或低分子肝素抗凝，但其诱发出血及血小板减少等不良反应威胁了凝血功能明显异常的肝衰竭患者的生命安全。
2、局部枸橼酸抗凝( regional citrate anticoagulation，RCA)不影响体内凝血机制，对血小板也无影响，仅在体外循环抗凝，在高危出血风险患者中应用具有一定的使用优势。
3、肝衰竭、肝硬化等肝病患者仍有一定程度的枸橼酸代谢能力，在人工肝治疗中RCA评分0-2分的患者应用局部枸橼酸抗凝方案相对安全可行。
4、安全性：RCA不增加病死率、并发症及住院日；一过性枸橼酸蓄积
✳枸橼酸速度：110-120ml/h，抗凝监测：体外Ca2+浓度在0.2— 0.4mmol/L之间，体内Ca2+正常水平
治疗经过：
指标变化：
预后评估：
随访：
2023.05.25：
-
肝生化：ALT 7.80U/L、AST 34.50U/L、Alb 33.70g/L、TBIL 50.55μmol/L
-
血凝常规：Fbg 1.69g/L、INR 1.37、PT% 63.00%、APTT 37.70s、PT 16.60s
-
血氨：40umol/L
-
胆碱酯酶：4121 U/L
-
肾功：BUN 4.15mmol/L、Cr 91.45μmol/L
-
甲胎蛋白：7.17 IU/L
-
血常规：WBC 4.14×10^9/L、N% 63.80%，Hb 123.00g/L、PLT 103.00×10^9/L
03
病例讨论
1、人工肝治疗时机宜早不宜晚，联合模式比单一模式效果好，选择合适的模式至关重要。
2、DPMAS+PE为肝衰竭前、早期行之有效的治疗手段。
3、人工肝治疗前的个体化制定治疗方案包括治疗模式、置管策略、抗凝方案，术中不良反应的分析和应对，以及术后安全性和疗效的评估对于一次成功的治疗都举足轻重。
DPMAS® 治疗模式图
该病例来自于2023年度“千帆杯”病例大赛总决赛
01
病情介绍
患者：李某，男，52岁，入院日期：2023.02.28。
现病史：30余年前发现乙肝表面抗原阳性，一直未抗病毒，1个月前劳累后出现乏力伴有食欲不振、恶心，口服连花清瘟胶囊等药物后症状未见明显好转，就诊于当地医院发现肝损害，予以保肝抗病毒治疗，2周前出现皮肤及巩膜黄染、尿色加深，TB 251.8umol/L、CB 188.8umol/L、PTA45%，予以单纯胆红素吸附和血浆置换治疗，但效果不佳，胆红素升高至299.8umol/L，PTA下降至35%，为求进一步诊治，就诊于我院。
既往史：因白头发，3个月前开始间断服用保健品和中成药，其中精乌胶囊有何首乌等成份，余病史无特殊。
家族史：无特殊。
体格检查：T：36.8℃ ，P：98次/分，R：18次/分 ，BP：129/79mmHg。神清，问答合理，理解力、定向力、计算力尚可，肝病面容，皮肤、巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音弱，心脏查体未见异常，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，腱反射无亢进，病理征阴性。
辅助检查：
（1）肝功能
血凝常规：INR 2.17、PTA 35.0%、PT 24.2s、APTT 45.30s
肝生化：ALT 19.08 U/L、AST 94.87U/L、GGT 51.45 U/L、ALP 74.56U/L、ALB 28.51 g/L、TBIL 308.9μmol/L
胆碱酯酶、血氨、甲胎蛋白：未见异常
（2）化验结果
血常规：WBC 8.84×10^9/L、N% 79.20%、Hb 105.00 g/L、PLT 72.00×10^9/L
CRP 16.69 mg/L、PCT 0.78 ng/ml
炎症因子：IL-2R 520 U/ml、IL-6 14.9 pg/ml、IL-8 183pg/ml
（3）肾功、电解质、血气
Cr 84.45 umol/L、BUN 5.410 mmol/L、K+ 3.4mmol/L、Na+ 135mmol/L
PH 7.43、PO2 89.70 mmHg、PCO2 41.50 mmHg、BE 0.6
（4）乙肝标志物、肝炎病毒
HBV DNA定量：5.04 e6 IU/mlHBsAg(+)、HBeAg(+)
HCV抗体、HAV-IgM、HEV-IgM、EBV DNA、CMV DNA均阴性
（5）自免肝、遗传代谢疾病、甲功
ANA 1:80，余自免肝抗体、免疫球蛋白均阴性，CER、甲功正常
（6）胸腹部CT
未见肝硬化、脾大、腹腔积液；肺内未见炎症及胸腔积液
02
诊治简介
临床诊断：
1、A型早期慢加急性肝衰竭
2、乙型慢性病毒性肝炎
3、药物性肝损害：RUCAM评分5分（R=3.14）
4、低钾低钠血症
治疗方案：
1、一般支持治疗
2、病因治疗：TAF抗病毒、停用肝损害药物
3、抗感染治疗：哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h ivgtt
4、对症治疗：保肝、降黄、降氨、改善肝脏微循环、抑酸护胃等
5、人工肝：DPMAS+PE（吸附胆红素，清除毒素、炎症因子，同时补充凝血因子）
人工肝模式选择：
1、DPMAS vs. PBA
张宝文，双重血浆吸附、胆红素吸附及血浆置换治疗肝衰竭的疗效比较，中国现代医学杂志，2016，26（12）： 103-106
2、DPMAS+PE vs. PE
Yao J, et al. J Clin Apher. 2019 Feb 13. [Epub ahead of print].
3、治疗效果：DPMAS+PE“＞”PE+DPMAS“＞”PE
钟珊, 等. 中华肝脏病杂志,2018,26( 10 ): 744-749.
人工肝抗凝方式选择：
1、人工肝治疗过程中为保障体外循环装置的顺利运行，临床实践中常采用肝素或低分子肝素抗凝，但其诱发出血及血小板减少等不良反应威胁了凝血功能明显异常的肝衰竭患者的生命安全。
2、局部枸橼酸抗凝( regional citrate anticoagulation，RCA)不影响体内凝血机制，对血小板也无影响，仅在体外循环抗凝，在高危出血风险患者中应用具有一定的使用优势。
3、肝衰竭、肝硬化等肝病患者仍有一定程度的枸橼酸代谢能力，在人工肝治疗中RCA评分0-2分的患者应用局部枸橼酸抗凝方案相对安全可行。
4、安全性：RCA不增加病死率、并发症及住院日；一过性枸橼酸蓄积
✳枸橼酸速度：110-120ml/h，抗凝监测：体外Ca2+浓度在0.2— 0.4mmol/L之间，体内Ca2+正常水平
治疗经过：
指标变化：
预后评估：
随访：
2023.05.25：
-
肝生化：ALT 7.80U/L、AST 34.50U/L、Alb 33.70g/L、TBIL 50.55μmol/L
-
血凝常规：Fbg 1.69g/L、INR 1.37、PT% 63.00%、APTT 37.70s、PT 16.60s
-
血氨：40umol/L
-
胆碱酯酶：4121 U/L
-
肾功：BUN 4.15mmol/L、Cr 91.45μmol/L
-
甲胎蛋白：7.17 IU/L
-
血常规：WBC 4.14×10^9/L、N% 63.80%，Hb 123.00g/L、PLT 103.00×10^9/L
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病例讨论
1、人工肝治疗时机宜早不宜晚，联合模式比单一模式效果好，选择合适的模式至关重要。
2、DPMAS+PE为肝衰竭前、早期行之有效的治疗手段。
3、人工肝治疗前的个体化制定治疗方案包括治疗模式、置管策略、抗凝方案，术中不良反应的分析和应对，以及术后安全性和疗效的评估对于一次成功的治疗都举足轻重。
DPMAS® 治疗模式图
