发布时间：2014-10-27

贵州省人民医院血液净化中心   何珊  

    慢性肾功能不全患者机体免疫力低下，是细菌及病毒感染的易感人群。病人由于肾功能严重障碍，影响抗生素的代谢、清除及排泄。在治疗过程中因抗生素剂量、疗程均影响对患者的治疗，易产生不良反应，易造成药物在中枢神经堆积而形成抗生素脑病，在终末期 肾脏病 （ESRD)和维持性血液透析病人时有发生。

    一、抗生素脑病概念
    抗生素脑病的诊断标准：使用抗生素过程中出现精神异常如兴奋胡言乱语、幻觉幻听、行为怪异、癫痫样抽搐，严重的可出现意识障碍如嗜睡、谵妄、昏迷等。但停用抗生素后或加强透析治疗后症状缓解或消失。
    CRF患者，既往无神经精神病史，规律透析期间应用抗生素后出现神经精神症状，经神经系统查体、实验室、脑电图、头颅CT、MRI等检查，排除全身性疾病及其他代谢性疾病的神经系统损害，即可诊断抗生素脑病。
    二、抗生素脑病的机理
    终末肾衰竭并发抗生素脑病的发生机制，目前存在几种假说：
    1)头孢菌素蓄积在中枢神经系统，干扰中枢神经递质γ-氨基丁酸(GABA)活性并减少其生成，γ-氨基丁酸是脑内主要的抑制性神经递质，该神经递质生成减少或活性降低后可使神经系统兴奋阈值下降而导致抽搐或惊厥。
    2)头孢类抗生素在患者血液中浓度过高，进入中枢神经后因药物蓄积的毒性作用抑制了中枢神经递质氨基酸的合成和运输并抑制中枢神经细胞Na+-K +-ATP酶，使细胞静息膜电位降低，细胞外钾浓度增高。
    3)长期应用头孢类抗生素可导致菌群失调并使维生素B12的吸收减少而产生神经精神症状。
    三、发生机制
    1.血脑屏障通透性改变，脑脊液内药物浓度升高
    2.药物排泄率降低，药物浓度升高
    3.血脑屏障通透性改变，胍类衍生物在脑脊液和脑组织沉积
    4.β-内酰胺类抗生素导致维生素B12吸收减少
    5.尿毒症影响肝酶功能
    6.尿毒症多伴有营养不良，低白蛋白血症，游离药物浓度增加
    7.合并症多，用药多，药物间相互竞争结合蛋白和转化酶
    8.个体差异
    四、抗生素脑病特点
    1.均为CRF患者
    2.近期有感染病史
    3.有使用抗生素，特别是头孢类用药史，药物主要或全部经肾脏排泄，虽已减量，但用药时间长。
    4.癫痫发作间隙神志基本清楚
    5.停用可疑药物后症状消失，预后好。
    6.老年患者特别是合并脑血管病者多发，透析时间长、营养不良者发生率更高。
    五、易感因素
    1.有使用头孢菌素史
    2.剂量未减量
    3.使用时间＞3天
    4.年龄＞55岁
    5.营养不良
    6.透析不充分
    7.合并脑萎缩、脑白质脱髓鞘
    六、防治措施
    1.合理选择抗生素种类。
    2.谨慎调整药物剂量及给药间隔。
    3.一旦明确，及时停药。
    4.残肾功能好，补液、利尿、降颅压。
    5.重症者，根据药物特性采用不同血液净化方式。
    七、抗生素脑病的早期预防和处理
    (1)严格掌握头孢类抗生素应用的适应症及禁忌症，合理使用头孢类抗生素，避免滥用；
    (2)加强监测、及时停用抗生素。临床上尿毒症患者在应用头孢类抗生素后一旦出现脑病症状，及时停药。
    (3)对症治疗，发生抽搐、惊厥可用地西泮静脉注射。颅内压增高，可使用高渗脱水药；
    (4) 血液灌流 (HP)联合血液透析(HD)治疗。HD适用于水溶性、小分子毒素的清除。HP用的树脂灌流器为中性大孔树脂，其作用是吸附容量大，吸附速度快，主要清除中大分子毒素，将HD与HP串联使用则兼顾二者的优点。
    八、贵州省人民医院血液净化中心的处理方法
    25例患者均未停用头孢类抗生素，用药同时进行血液灌流联合血液透析治疗（每周使用2次 树脂灌流器 ，透析次数达到3-4次），个体化差异选择 灌流器 型号。
    建立血液通路，首剂普通肝素0.5～1mg/kg每公斤体重，追加16～20mg/h，结束前半小时停止普通肝素追加，4h/次，先灌流2h，结束 灌流 后取下达饱和的 灌流器 后再血液透析2h，共进行4h。
    观察我院2013年9月至今，25例长期透析病人，在使用抗生素的同时加强 血液灌流 治疗，无一例发生抗生素脑病。   
    尿毒症患者应用头孢类抗生素应根据其药代动力学特点、年龄、透析充分性等因素调整用法。当使用过程中患者出现神经精神症状，尤其部分病人初期表现症状较轻或不典型，易忽略；对此类患者要高度警惕抗生素脑病，一旦确诊，及时停药，积极尽早治疗，确保及时有效缓解症状。对应用三代头孢菌素抗生素的透析患者，预见性使用 血液灌流 治疗，能有效预防抗生素脑病的发生。
    血液透析+ 血液灌流 ：是预防及治疗维持性血透患者抗生素脑病的有效手段，值得临床推广。该科血液净化中心临床发现, 住院时使用抗生素及时干预，应用 血液灌流 治疗，以防治或减少抗生素脑病！尚待进一步扩大病例，前瞻性进行RCT研究，以获得精确的数据和科学的结论。
    九、抗生素脑病的相关护理
    1.心理护理
    2.生命体征的观察
    3.意识障碍的护理
    4.预防低血压
    5.管路凝血的观察与护理
    6.观察有无出血倾向
    7.过敏反应
    8.健康教育
    临床上第三代头孢菌素类抗生素常为各种感染治疗所首选。部分此类抗生素几乎以原型从肾脏排出(如头孢他啶），另部分此类抗生素（如头孢曲松）肾脏则是重要的排出途径，而慢性肾衰竭患者药物排泄过程明显减慢，血浆半衰期比正常人长，与血浆蛋白结合较多，且分子量大，再加上分布及代谢转化过程也对其代谢产生影响，易造成药物在中枢神经堆积而出现抗生素脑病症状。
    通过临床观察分析， 血液灌流 联合血液透析治疗可以弥补单一血液透析及单一 血液灌流 的不足，从而达到内环境的平衡，缓解患者的抗生素脑病症状，达到治疗的目的。
    综上所述，慢性肾衰竭患者合并感染在应用第三代头孢菌素类抗生素时应注意抗生素脑病的发生，并及时进行干预，一旦出现症状应立即进行血液透析联合 血液灌流 的治疗。