急性中毒的血液净化治疗
发布时间：2016-09-29
发布时间：2012-10-09
自1955 年Schreiner首次报道应用血液透析成功治疗一例急性中毒患者，多种
血液净化
疗法先后被尝试用来清除急性中毒患者体内的毒物，并取得比较好的疗效。体外循环血液净化技术（extracorporeal blood purification treatment）已成为现代
中毒
、急
危重症
救治领域中引人瞩目的治疗方法之一。
血液净化疗法用于急性中毒，不仅能够有效清除体内毒物，同时还有维持及替代重要脏器功能（主要是肝、肾功能）、维持内环境稳定的作用，最终达到促进毒物从体内排出、缩短病程和减轻病情的目的。
血液净化疗法抢救急性中毒，相比于急性中毒对症治疗和解毒拮抗剂治疗，有其特别之处，如具有创伤性，需要建立血管通路和血液肝素化，使用血液净化设备，费用较为昂贵，有并发症风险等。因此，在实施血液净化方法治疗急性中毒时，除了毒物动力学因素外，还要综合考虑血液净化方法的本身特点、患者的因素与病情严重程度以及医疗机构的具体情况等。
血液净化清除毒物的模式及选择原则
血液净化根据治疗方法的不同，分为间歇性和连续性两种。主要用于清除毒物的血液净化治疗模式包括：血液透析(HD)、
血液灌流
(HP)
、血浆置换(PE)、血液滤过(HF)、
连续性血液净化
(CBP)等。但临床最常用的模式还是HD、HP。在临床治疗中毒选择血液净化模式时，可参考如下原则：①重度中毒或特殊毒性强的毒物中毒，如百草枯，必须遵循早期、反复、长疗程、联合治疗原则。②对可能引起肾功能损害的毒物中毒采用HP联合HD或HF治疗。③清除炎性介质采用HP 联合CBP 治疗。④治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定。
一、血液透析(Hemodialysis,HD)
主要用于清除血液中分子量较小（分子量在500Da以下）、水溶性、蛋白结合率低、在体内分布比较均匀的毒物，如乙酰水杨酸、醇类（甲醇、乙二醇）及尿酸、尿素氮、肌酐等，在现代急性中毒救治领域中发挥重要作用。
临床应用：目前，经临床证明能够通过透析膜的毒物有：乙酰水杨酸、醇类（甲醇、乙二醇）、2, 4双氯苯氧酸、普鲁卡因、硼酸和硼酸盐、溴化物等。大部分金属中毒如铝、汞等, 百草枯、农药和心血管药物并无HD治疗指征或未被证明有效。
二、血液灌流(Hemoperfusion，HP)
HP的吸附解毒作用优于HD，中性大孔类的树脂吸附剂,对于疏水、带亲脂基团或环状结构的大中分子物质、脂溶性高的物质具有很强的吸附性能，同时它还具有相对特异的吸附性能、吸附容量大、体表面积大、吸附速率快、生物相容性好及无热原等特点, 所以临床应用较广。HP具有广谱清除效应，不仅对脂溶性及与蛋白质结合率高的毒物有较好的清除作用，而且对血液中游离的毒物也具有清除作用。
临床应用：能清除的药物或毒物常见的有 ①镇静安眠药类等，如地西泮、水合氯醛等；②解热镇痛药，如扑热息痛、水杨酸类等；③抗精神失常药，如阿米替林、多虑平等；④抗菌药物；⑤心血管药，如洋地黄类、奎尼丁等；⑥抗肿瘤药，如氨甲蝶呤、5-FU等；⑦其他毒物：如除草剂、杀虫剂、有机磷类、灭鼠药、毒蕈、鱼胆、蛇毒、蜂毒、百草枯等。
根据国内一组1854例急性中毒患者经血液净化治疗成功后与死亡情况的统计（见表1、表2），不同的血液净化技术模式在治疗急性重度药物、毒物中毒时，因其对溶质转运的生物物理学特征不同，故对药物或毒物的代谢动力学影响也有差异。同时由于各种血液净化技术模式本身亦有一定的创伤风险，因此在选择时应根据毒物、药物病变发展规律和潜在的危险等方面给予全面考虑，权衡利弊，以期选择适宜的体外循环血液净化技术模式，即设计“个体化治疗方案”，从而达到提高治疗效果，减少不良反应或并发症，降低急性中毒患者的病死率的目的。
表1 1854例急性中毒患者经血液净化治疗成功后与死亡情况的统计
毒物类型 抢救成功例数 死亡例数 总例数 精神药物 395（98.26） 7(1.74) 402 有机磷类 828（79.13） 216(21.69) 1074 灭鼠药 91(78.45) 25(21.55) 116 蛇毒 39(86.67) 6(13.33) 45 鱼胆 53(88.46) 16（11.54） 61 酒精 31(100) 0 31 抗生素 23(88.46) 3（11.56） 26 毒蕈 9(100) 0 9 其他 97(88.18) 13（11.82） 110 合计 1577（85.06） 277（14.04） 1854
表2 1854例急性中毒患者选择各种血液净化技术模式治疗情况
毒物类别 HD HD+HP HP EP 总计 精神药 36 37 327 2 402 有机磷类 19 36 989 1074 灭鼠药 1 38 74 3 116 蛇毒 15 10 22 8 45 鱼胆 39 4 15 3 61 酒精 24 3 4 31 抗生素 20 6 26 毒蕈 9 9 其他 9 31 57 13 110 合计 172（9.33） 165（8.9） 1488（80.3） 29（1.5） 1854
血液灌流器材料介绍
用于中毒治疗的血液灌流器的吸附材料通常是人工合成吸附材料（树脂）和天然吸附材料（活性炭）。
活性炭是一种广谱吸附剂，能吸附多种化合物，特别是难溶于水的化合物，特点是吸附速度快、吸附容量高。但活性炭的吸附选择性低，机械强度差，不合格产品可能发生脱落微粒，导致血液灌流过程中形成微血管栓塞。
目前用于抢救中毒的树脂灌流器采用的是大孔、非极性树脂，其吸附能力主要取决于三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间的亲和力。吸附树脂具有丰富的中大孔径，比表面积高，机械强度好，可相对特异性地吸附血液中脂溶性中、大分子毒物和与蛋白结合的药物。
与天然吸附材料（活性炭）相比，人工合成吸附材料（中性大孔树脂）有不可比拟的核心优势，其可以通过人为设计控制其结构及性能，故而有更好的吸附性能及选择性。因此中性大孔树脂是尿毒症灌流治疗的首选。树脂与活性炭的比较见表3、表4。
表3 人工合成吸附材料（树脂）与天然吸附材料（活性炭）的区别
吸附剂 中性大孔吸附树脂 医用级活性炭 平均孔径 平均孔径13~15nm 孔径分布不一，平均孔径1~2nm 吸附谱 相对特异性吸附 吸附无选择性 吸附物质 中大分子、脂溶性高的物质 中小分子物质 应用范围 解毒、肝病、尿毒症、危重症等 解毒 安全性 高分子材料制备而成
颗粒大小均一，表面光滑
血液相容性好
对血液有形成分仅有微量吸附 天然材料烧制而成
表面凹凸不平
对血小板有损伤
容易脱落颗粒造成循环栓塞
表4 血液透析、活性炭和树脂对血浆药物的清除率*
药物 标准血液透析 活性炭 树脂 Acetaminophen 0.4 0.5 0.7 异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9 乙酰水杨酸 0.5 0.51 二乙基溴比乙酰脲 0.31 0.55 1 地高辛 0.2 0.3~0.6 0.4 Ethchlorynol 0.32 0.7 1 苯乙哌啶酮 0.16 0.65 0.3 Paraquat 0.5 0.6 0.9** 戊巴比妥 0.27 0.5 0.85 苯碱 0.5 0.7 0.75 Tricyclics 0.35
注：*由血流量200ml/min计算，**离子交换树脂
自1955 年Schreiner首次报道应用血液透析成功治疗一例急性中毒患者，多种
血液净化
疗法先后被尝试用来清除急性中毒患者体内的毒物，并取得比较好的疗效。体外循环血液净化技术（extracorporeal blood purification treatment）已成为现代
中毒
、急
危重症
救治领域中引人瞩目的治疗方法之一。
血液净化疗法用于急性中毒，不仅能够有效清除体内毒物，同时还有维持及替代重要脏器功能（主要是肝、肾功能）、维持内环境稳定的作用，最终达到促进毒物从体内排出、缩短病程和减轻病情的目的。
血液净化疗法抢救急性中毒，相比于急性中毒对症治疗和解毒拮抗剂治疗，有其特别之处，如具有创伤性，需要建立血管通路和血液肝素化，使用血液净化设备，费用较为昂贵，有并发症风险等。因此，在实施血液净化方法治疗急性中毒时，除了毒物动力学因素外，还要综合考虑血液净化方法的本身特点、患者的因素与病情严重程度以及医疗机构的具体情况等。
血液净化清除毒物的模式及选择原则
血液净化根据治疗方法的不同，分为间歇性和连续性两种。主要用于清除毒物的血液净化治疗模式包括：血液透析(HD)、
血液灌流
(HP)
、血浆置换(PE)、血液滤过(HF)、
连续性血液净化
(CBP)等。但临床最常用的模式还是HD、HP。在临床治疗中毒选择血液净化模式时，可参考如下原则：①重度中毒或特殊毒性强的毒物中毒，如百草枯，必须遵循早期、反复、长疗程、联合治疗原则。②对可能引起肾功能损害的毒物中毒采用HP联合HD或HF治疗。③清除炎性介质采用HP 联合CBP 治疗。④治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定。
一、血液透析(Hemodialysis,HD)
主要用于清除血液中分子量较小（分子量在500Da以下）、水溶性、蛋白结合率低、在体内分布比较均匀的毒物，如乙酰水杨酸、醇类（甲醇、乙二醇）及尿酸、尿素氮、肌酐等，在现代急性中毒救治领域中发挥重要作用。
临床应用：目前，经临床证明能够通过透析膜的毒物有：乙酰水杨酸、醇类（甲醇、乙二醇）、2, 4双氯苯氧酸、普鲁卡因、硼酸和硼酸盐、溴化物等。大部分金属中毒如铝、汞等, 百草枯、农药和心血管药物并无HD治疗指征或未被证明有效。
二、血液灌流(Hemoperfusion，HP)
HP的吸附解毒作用优于HD，中性大孔类的树脂吸附剂,对于疏水、带亲脂基团或环状结构的大中分子物质、脂溶性高的物质具有很强的吸附性能，同时它还具有相对特异的吸附性能、吸附容量大、体表面积大、吸附速率快、生物相容性好及无热原等特点, 所以临床应用较广。HP具有广谱清除效应，不仅对脂溶性及与蛋白质结合率高的毒物有较好的清除作用，而且对血液中游离的毒物也具有清除作用。
临床应用：能清除的药物或毒物常见的有 ①镇静安眠药类等，如地西泮、水合氯醛等；②解热镇痛药，如扑热息痛、水杨酸类等；③抗精神失常药，如阿米替林、多虑平等；④抗菌药物；⑤心血管药，如洋地黄类、奎尼丁等；⑥抗肿瘤药，如氨甲蝶呤、5-FU等；⑦其他毒物：如除草剂、杀虫剂、有机磷类、灭鼠药、毒蕈、鱼胆、蛇毒、蜂毒、百草枯等。
根据国内一组1854例急性中毒患者经血液净化治疗成功后与死亡情况的统计（见表1、表2），不同的血液净化技术模式在治疗急性重度药物、毒物中毒时，因其对溶质转运的生物物理学特征不同，故对药物或毒物的代谢动力学影响也有差异。同时由于各种血液净化技术模式本身亦有一定的创伤风险，因此在选择时应根据毒物、药物病变发展规律和潜在的危险等方面给予全面考虑，权衡利弊，以期选择适宜的体外循环血液净化技术模式，即设计“个体化治疗方案”，从而达到提高治疗效果，减少不良反应或并发症，降低急性中毒患者的病死率的目的。
表1 1854例急性中毒患者经血液净化治疗成功后与死亡情况的统计
| 毒物类型 | 抢救成功例数 | 死亡例数 | 总例数 |
| 精神药物 | 395（98.26） | 7(1.74) | 402 |
| 有机磷类 | 828（79.13） | 216(21.69) | 1074 |
| 灭鼠药 | 91(78.45) | 25(21.55) | 116 |
| 蛇毒 | 39(86.67) | 6(13.33) | 45 |
| 鱼胆 | 53(88.46) | 16（11.54） | 61 |
| 酒精 | 31(100) | 0 | 31 |
| 抗生素 | 23(88.46) | 3（11.56） | 26 |
| 毒蕈 | 9(100) | 0 | 9 |
| 其他 | 97(88.18) | 13（11.82） | 110 |
| 合计 | 1577（85.06） | 277（14.04） | 1854 |
表2 1854例急性中毒患者选择各种血液净化技术模式治疗情况
| 毒物类别 | HD | HD+HP | HP | EP | 总计 |
| 精神药 | 36 | 37 | 327 | 2 | 402 |
| 有机磷类 | 19 | 36 | 989 | 1074 | |
| 灭鼠药 | 1 | 38 | 74 | 3 | 116 |
| 蛇毒 | 15 | 10 | 22 | 8 | 45 |
| 鱼胆 | 39 | 4 | 15 | 3 | 61 |
| 酒精 | 24 | 3 | 4 | 31 | |
| 抗生素 | 20 | 6 | 26 | ||
| 毒蕈 | 9 | 9 | |||
| 其他 | 9 | 31 | 57 | 13 | 110 |
| 合计 | 172（9.33） | 165（8.9） | 1488（80.3） | 29（1.5） | 1854 |
血液灌流器材料介绍
用于中毒治疗的血液灌流器的吸附材料通常是人工合成吸附材料（树脂）和天然吸附材料（活性炭）。
活性炭是一种广谱吸附剂，能吸附多种化合物，特别是难溶于水的化合物，特点是吸附速度快、吸附容量高。但活性炭的吸附选择性低，机械强度差，不合格产品可能发生脱落微粒，导致血液灌流过程中形成微血管栓塞。
目前用于抢救中毒的树脂灌流器采用的是大孔、非极性树脂，其吸附能力主要取决于三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间的亲和力。吸附树脂具有丰富的中大孔径，比表面积高，机械强度好，可相对特异性地吸附血液中脂溶性中、大分子毒物和与蛋白结合的药物。
与天然吸附材料（活性炭）相比，人工合成吸附材料（中性大孔树脂）有不可比拟的核心优势，其可以通过人为设计控制其结构及性能，故而有更好的吸附性能及选择性。因此中性大孔树脂是尿毒症灌流治疗的首选。树脂与活性炭的比较见表3、表4。
表3 人工合成吸附材料（树脂）与天然吸附材料（活性炭）的区别
| 吸附剂 | 中性大孔吸附树脂 | 医用级活性炭 |
| 平均孔径 | 平均孔径13~15nm | 孔径分布不一，平均孔径1~2nm |
| 吸附谱 | 相对特异性吸附 | 吸附无选择性 |
| 吸附物质 | 中大分子、脂溶性高的物质 | 中小分子物质 |
| 应用范围 | 解毒、肝病、尿毒症、危重症等 | 解毒 |
| 安全性 | 高分子材料制备而成 颗粒大小均一，表面光滑 血液相容性好 对血液有形成分仅有微量吸附 | 天然材料烧制而成 表面凹凸不平 对血小板有损伤 容易脱落颗粒造成循环栓塞 |
表4 血液透析、活性炭和树脂对血浆药物的清除率*
| 药物 | 标准血液透析 | 活性炭 | 树脂 |
| Acetaminophen | 0.4 | 0.5 | 0.7 |
| 异戊巴比妥 | 0.26 | 0.3 | 0.9 |
| 乙酰水杨酸 | 0.5 | 0.51 | |
| 二乙基溴比乙酰脲 | 0.31 | 0.55 | 1 |
| 地高辛 | 0.2 | 0.3~0.6 | 0.4 |
| Ethchlorynol | 0.32 | 0.7 | 1 |
| 苯乙哌啶酮 | 0.16 | 0.65 | 0.3 |
| Paraquat | 0.5 | 0.6 | 0.9** |
| 戊巴比妥 | 0.27 | 0.5 | 0.85 |
| 苯碱 | 0.5 | 0.7 | 0.75 |
| Tricyclics | 0.35 | | |
注：*由血流量200ml/min计算，**离子交换树脂
