【文献解读】非生物型人工肝中心静脉置管常见并发症介绍及处理
发布时间：2022-05-20
人工肝支持系统（ALSS）简称人工肝，是一种暂时替代肝脏部分功能的体外支持系统。人工肝分为非生物型、生物型和混合型，目前非生物型人工肝（NBAL）是临床应用的主要类型。NBAL治疗的前提是建立和维持一个良好的血管通路。其中，中心静脉置管（CVC）则是建立NBAL血管通路的常用方法之一。但由于肝病患者自身特点、NBAL治疗模式、所选抗凝方案等因素影响，使得NBAL CVC常见并发症及其原因、临床表现、预防及处理措施与常规CVC相比具有特殊性。因此，本文就NBAL CVC常见并发症作一综述，从其原因、临床表现、预防及处理措施3个层面展开分析，以为护理人员加强NBAL CVC风险因素的防范提供理论依据，同时为准确判别其并发症并及时给予患者相应的护理措施提供参考和借鉴。
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并发症一 穿刺部位出血
1.1 原因
①肝脏是多种凝血因子合成的器官，当肝功能受损时，会出现肝合成凝血因子减少、循环血液中抗凝物质增加、毛细血管脆性或通透性增加、血小板减少（主要与脾功能亢进、药物及大量饮酒有关），从而导致凝血功能障碍；
②抗凝措施是保障NBAL治疗时体外循环顺利运行的关键，但抗凝药物的应用会增加出血风险；
③NBAL治疗模式选择不当，如血液灌流模式所用灌流器与血液的相容性差，在“净化”血液的同时，也会吸附一部分凝血因子或破坏血小板，诱发出血；长期使用白蛋白作为置换液也会导致凝血因子减少；
④患者血管条件差，反复穿刺导致血管损伤；
⑤颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉均有同名动脉伴行，容易误穿动脉；
⑥导管破裂、脱落或开关失灵、患者活动频繁等也会引起出血。
1.2 临床表现
穿刺部位出血最易发生于置管时及置管后24h内，也有可能发生于NBAL治疗期间或拔管后，临床表现为穿刺处渗血、周围皮肤出现瘀点瘀斑、皮下出血或血肿。此外，凝血功能较差的肝病患者，易出现血肿持续增大，压迫周围组织。
1.3 处理措施
①术前了解患者的疾病和凝血化验结果，根据患者病情特点灵活选择治疗模式。对于凝血功能严重障碍的肝病患者，选择可补充大量凝血因子的血浆置换模式，且治疗应有间歇日，建议治疗频率为1～2次/周。不主张单独使用以吸附为主的模式（如血浆吸附、血液灌流、双重血浆分子吸附），建议采用联合治疗模式，减少对凝血因子和血小板的消耗；
②合理使用抗凝剂，最新的研究表明，在NBAL治疗中，使用局部枸橼酸抗凝较肝素或低分子肝素抗凝能更好地预防出血；
③建议在超声引导下穿刺置管，提高一次穿刺成功率；
④置管后嘱患者避免置管部位的剧烈运动；
⑤严密监测患者神志、面色、末梢循环、生命体征的变化，观察穿刺部位是否出现渗血、瘀斑或血肿。出现渗血时，可在严格无菌操作下予以明胶海绵贴外贴止血；若出现血肿应立即拔管并用冰袋按压穿刺部位10～20min，再用弹力绷带加压固定；若导管破裂或脱落应立即更换导管，重新选择部位穿刺；
⑥治疗完毕拔管时，在穿刺处用无菌纱布或棉球顺着血管方向，使用手掌大鱼际肌或四指并拢按压20～30min，减少拔管引起的出血。若出血不止应行急诊手术止血，并建立静脉通道遵医嘱进行扩容、止血治疗。对持续增大的颈部血肿应切开减压并缝合出血点，如患者已经出现严重的窒息症状，应及时行气管插管，必要时行气管切开。
2
并发症二 深静脉血栓（DVT）形成
2.1 原因
✦
①大部分肝病患者存在凝血功能紊乱，抗凝因素和促凝因素减少，形成一种不稳定的再平衡状态，导致患者同时存在出血和血栓倾向；
②肝病患者处于低纤溶状态也容易发生血栓；
③导管材质和长度不合适、置管时静脉血管损伤、导管留置时间长、导管维护不当、抗凝不足、高龄、输入库存血、感染、患者活动减少等。
2.2 临床表现
✦
主要表现为静脉远端血液回流障碍，根据发生部位可分为上、下肢DVT形成及上、下腔DVT形成；
①上肢DVT形成常发生于锁骨下静脉置管，表现为前臂和手部肿胀、疼痛、红斑，有时在上肢近端或上胸壁可见青紫的浅静脉曲张；
②下肢DVT形成常发生于股静脉置管，患者会出现下肢肿胀、沉重感、麻木感、疼痛或压痛，浅表静脉曲张，皮肤色素沉着等表现；
③若患者几乎整个下肢静脉系统处于阻塞状态，会出现足背动脉搏动消失，皮温明显降低，整个下肢高度肿胀，皮肤紧张、发亮、青紫等症状，即股青肿。
2.2 原因
✦
①基础预防。选择直径小的导管，建立最大范围的无菌屏障，在床旁超声引导下进行置管。嘱患者多饮水（有腹水者除外），摄入富含纤维且低脂的食物。置管后，加强置管处的观察，并保持敷料清洁、干燥。对于股静脉置管者，每天定时测量腿围并指导其进行踝泵运动。
②物理预防。梯度弹力袜和间歇性压力泵治疗可以通过促进静脉血液循环，达到预防DVT形成的目的。
③药物预防。目前尚缺乏预防肝病患者CVC相关性DVT形成的抗凝药物使用指南或共识。在《2016年意大利肝病学会和意大利医学学会共识：肝硬化止血平衡》推荐意见中提到，对于肝硬化患者，可以采取恰当的血栓预防措施，应尝试将低分子肝素或维生素K拮抗剂用于预防DVT形成中。
建议对于有高出血风险的肝病患者，先采用物理措施预防DVT形成。对已经出现CVC相关性DVT形成的患者，则遵医嘱给予抗血栓、抬高肢体、拔除导管等相关治疗和护理。若使用药物保守治疗无效，可以考虑介入手术治疗。
3
并发症三 中心静脉导管相关血流感染
3.1原因
①导管相关因素，包括导管种类选择不当、导管细菌定植、股静脉置管、导管留置时间长等；
②穿刺和维护相关因素，包括置管环境污染、穿刺技术不熟练、未严格执行无菌操作、敷料和封管液选择不合理、导管维护不当等；
③治疗相关因素，主要是抗菌药物和免疫抑制剂的滥用；
④患者自身因素，包括机体抵抗力下降及导管自我维护行为差。
3.2 临床表现
①可能出现：导管出口感染、导管隧道感染、导管相关性菌血症、导管相关性迁移性感染；
②导管出口和隧道感染会在导管出口处和隧道外端局部出现红、肿、热、痛、波动感和脓性分泌物；
③发生导管相关性菌血症肝病患者的临床表现为寒战、发热、精神改变或无法解释的低血压，并可出现中毒症状；
④发生远处播散或脓毒血症时会出现骨髓炎、感染性心内膜炎、硬膜外脓肿、脓性关节炎等相应并发症。
3.3 临床处理措施
主要是操作问题。置管时，医护人员应严格执行无菌操作，规范选择皮肤消毒剂，以穿刺点为中心进行消毒，面积大于20cm×20cm，消毒2遍待干后方可穿刺。置管成功后，使用无菌透明敷料以穿刺点为中心无张力覆盖穿刺部位，并做好标识。关注患者主诉，观察穿刺点及邻近皮肤变化情况，做好记录与交接班。根据指南推荐，如果CLABSI的致病菌是金黄色葡萄球菌和白色念珠菌，不要尝试保留导管和使用抗菌药物封管，应立即拔除导管。若怀疑出现了CLABSI，应及时做导管标本培养和血培养。当出现导管感染时，应立即拔除导管并遵医嘱合理使用抗生素。
小结
CVC是保证NBAL顺利进行的重要生命通道，其并发症不能轻视。CVC的护理是NBAL治疗中的重要组成部分，标准化和规范性的操作、严格的管理、预防措施体系的建立对减少并发症至关重要。目前的文献和指南多报道NBAL的并发症，而对NBAL CVC并发症的诊断、预防及处理尚缺乏系统的共识和指南，未来可在这方面做进一步的研究。此外，应逐渐推广经超声引导下置管，提高穿刺成功率，减少相关并发症。
以上仅限学术交流
文献出处：张函,罗玲,张运芝.非生物型人工肝中心静脉置管常见并发症的研究进展[J].临床医学研究与实践,2021,6(36):188-191.
人工肝支持系统（ALSS）简称人工肝，是一种暂时替代肝脏部分功能的体外支持系统。人工肝分为非生物型、生物型和混合型，目前非生物型人工肝（NBAL）是临床应用的主要类型。NBAL治疗的前提是建立和维持一个良好的血管通路。其中，中心静脉置管（CVC）则是建立NBAL血管通路的常用方法之一。但由于肝病患者自身特点、NBAL治疗模式、所选抗凝方案等因素影响，使得NBAL CVC常见并发症及其原因、临床表现、预防及处理措施与常规CVC相比具有特殊性。因此，本文就NBAL CVC常见并发症作一综述，从其原因、临床表现、预防及处理措施3个层面展开分析，以为护理人员加强NBAL CVC风险因素的防范提供理论依据，同时为准确判别其并发症并及时给予患者相应的护理措施提供参考和借鉴。
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并发症一 穿刺部位出血
1.1 原因
①肝脏是多种凝血因子合成的器官，当肝功能受损时，会出现肝合成凝血因子减少、循环血液中抗凝物质增加、毛细血管脆性或通透性增加、血小板减少（主要与脾功能亢进、药物及大量饮酒有关），从而导致凝血功能障碍；
②抗凝措施是保障NBAL治疗时体外循环顺利运行的关键，但抗凝药物的应用会增加出血风险；
③NBAL治疗模式选择不当，如血液灌流模式所用灌流器与血液的相容性差，在“净化”血液的同时，也会吸附一部分凝血因子或破坏血小板，诱发出血；长期使用白蛋白作为置换液也会导致凝血因子减少；
④患者血管条件差，反复穿刺导致血管损伤；
⑤颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉均有同名动脉伴行，容易误穿动脉；
⑥导管破裂、脱落或开关失灵、患者活动频繁等也会引起出血。
1.2 临床表现
穿刺部位出血最易发生于置管时及置管后24h内，也有可能发生于NBAL治疗期间或拔管后，临床表现为穿刺处渗血、周围皮肤出现瘀点瘀斑、皮下出血或血肿。此外，凝血功能较差的肝病患者，易出现血肿持续增大，压迫周围组织。
1.3 处理措施
①术前了解患者的疾病和凝血化验结果，根据患者病情特点灵活选择治疗模式。对于凝血功能严重障碍的肝病患者，选择可补充大量凝血因子的血浆置换模式，且治疗应有间歇日，建议治疗频率为1～2次/周。不主张单独使用以吸附为主的模式（如血浆吸附、血液灌流、双重血浆分子吸附），建议采用联合治疗模式，减少对凝血因子和血小板的消耗；
②合理使用抗凝剂，最新的研究表明，在NBAL治疗中，使用局部枸橼酸抗凝较肝素或低分子肝素抗凝能更好地预防出血；
③建议在超声引导下穿刺置管，提高一次穿刺成功率；
④置管后嘱患者避免置管部位的剧烈运动；
⑤严密监测患者神志、面色、末梢循环、生命体征的变化，观察穿刺部位是否出现渗血、瘀斑或血肿。出现渗血时，可在严格无菌操作下予以明胶海绵贴外贴止血；若出现血肿应立即拔管并用冰袋按压穿刺部位10～20min，再用弹力绷带加压固定；若导管破裂或脱落应立即更换导管，重新选择部位穿刺；
⑥治疗完毕拔管时，在穿刺处用无菌纱布或棉球顺着血管方向，使用手掌大鱼际肌或四指并拢按压20～30min，减少拔管引起的出血。若出血不止应行急诊手术止血，并建立静脉通道遵医嘱进行扩容、止血治疗。对持续增大的颈部血肿应切开减压并缝合出血点，如患者已经出现严重的窒息症状，应及时行气管插管，必要时行气管切开。
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并发症二 深静脉血栓（DVT）形成
2.1 原因
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①大部分肝病患者存在凝血功能紊乱，抗凝因素和促凝因素减少，形成一种不稳定的再平衡状态，导致患者同时存在出血和血栓倾向；
②肝病患者处于低纤溶状态也容易发生血栓；
③导管材质和长度不合适、置管时静脉血管损伤、导管留置时间长、导管维护不当、抗凝不足、高龄、输入库存血、感染、患者活动减少等。
2.2 临床表现
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主要表现为静脉远端血液回流障碍，根据发生部位可分为上、下肢DVT形成及上、下腔DVT形成；
①上肢DVT形成常发生于锁骨下静脉置管，表现为前臂和手部肿胀、疼痛、红斑，有时在上肢近端或上胸壁可见青紫的浅静脉曲张；
②下肢DVT形成常发生于股静脉置管，患者会出现下肢肿胀、沉重感、麻木感、疼痛或压痛，浅表静脉曲张，皮肤色素沉着等表现；
③若患者几乎整个下肢静脉系统处于阻塞状态，会出现足背动脉搏动消失，皮温明显降低，整个下肢高度肿胀，皮肤紧张、发亮、青紫等症状，即股青肿。
2.2 原因
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①基础预防。选择直径小的导管，建立最大范围的无菌屏障，在床旁超声引导下进行置管。嘱患者多饮水（有腹水者除外），摄入富含纤维且低脂的食物。置管后，加强置管处的观察，并保持敷料清洁、干燥。对于股静脉置管者，每天定时测量腿围并指导其进行踝泵运动。
②物理预防。梯度弹力袜和间歇性压力泵治疗可以通过促进静脉血液循环，达到预防DVT形成的目的。
③药物预防。目前尚缺乏预防肝病患者CVC相关性DVT形成的抗凝药物使用指南或共识。在《2016年意大利肝病学会和意大利医学学会共识：肝硬化止血平衡》推荐意见中提到，对于肝硬化患者，可以采取恰当的血栓预防措施，应尝试将低分子肝素或维生素K拮抗剂用于预防DVT形成中。
建议对于有高出血风险的肝病患者，先采用物理措施预防DVT形成。对已经出现CVC相关性DVT形成的患者，则遵医嘱给予抗血栓、抬高肢体、拔除导管等相关治疗和护理。若使用药物保守治疗无效，可以考虑介入手术治疗。
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并发症三 中心静脉导管相关血流感染
3.1原因
①导管相关因素，包括导管种类选择不当、导管细菌定植、股静脉置管、导管留置时间长等；
②穿刺和维护相关因素，包括置管环境污染、穿刺技术不熟练、未严格执行无菌操作、敷料和封管液选择不合理、导管维护不当等；
③治疗相关因素，主要是抗菌药物和免疫抑制剂的滥用；
④患者自身因素，包括机体抵抗力下降及导管自我维护行为差。
3.2 临床表现
①可能出现：导管出口感染、导管隧道感染、导管相关性菌血症、导管相关性迁移性感染；
②导管出口和隧道感染会在导管出口处和隧道外端局部出现红、肿、热、痛、波动感和脓性分泌物；
③发生导管相关性菌血症肝病患者的临床表现为寒战、发热、精神改变或无法解释的低血压，并可出现中毒症状；
④发生远处播散或脓毒血症时会出现骨髓炎、感染性心内膜炎、硬膜外脓肿、脓性关节炎等相应并发症。
3.3 临床处理措施
主要是操作问题。置管时，医护人员应严格执行无菌操作，规范选择皮肤消毒剂，以穿刺点为中心进行消毒，面积大于20cm×20cm，消毒2遍待干后方可穿刺。置管成功后，使用无菌透明敷料以穿刺点为中心无张力覆盖穿刺部位，并做好标识。关注患者主诉，观察穿刺点及邻近皮肤变化情况，做好记录与交接班。根据指南推荐，如果CLABSI的致病菌是金黄色葡萄球菌和白色念珠菌，不要尝试保留导管和使用抗菌药物封管，应立即拔除导管。若怀疑出现了CLABSI，应及时做导管标本培养和血培养。当出现导管感染时，应立即拔除导管并遵医嘱合理使用抗生素。
小结
CVC是保证NBAL顺利进行的重要生命通道，其并发症不能轻视。CVC的护理是NBAL治疗中的重要组成部分，标准化和规范性的操作、严格的管理、预防措施体系的建立对减少并发症至关重要。目前的文献和指南多报道NBAL的并发症，而对NBAL CVC并发症的诊断、预防及处理尚缺乏系统的共识和指南，未来可在这方面做进一步的研究。此外，应逐渐推广经超声引导下置管，提高穿刺成功率，减少相关并发症。
以上仅限学术交流
文献出处：张函,罗玲,张运芝.非生物型人工肝中心静脉置管常见并发症的研究进展[J].临床医学研究与实践,2021,6(36):188-191.
