【文献解读】PE+PBA，PE+DPMAS 治疗急性重症肝衰竭伴MODS 的临床疗效及安全性
发布时间：2022-01-17
引言
急性重症患者在短时间内可出现急性或亚急性肝衰竭，引起体内毒素物质蓄积、代谢紊乱或肝细胞损伤等，本病发病率不高，但症候较凶险，进展快，死亡率较高。临床常采用人工肝支持系统(ALSS)改善肝衰竭患者机体内环境，清除体内毒素，改善其预后。血浆置换(PE)为目前临床应用最广泛的治疗方法，可有效清除患者体内毒素及致病因子，维持肝衰竭患者内环境稳定，起到改善其预后的作用，但PE 弃除滤过的血浆，可能有血浆不足风险，同时在注入外源性血浆制品后也可能引起感染与过敏反应，继而影响治疗效果。双重血浆分子吸附系统(DPMAS)为新型ALSS，采用胆红素吸附柱和血液灌流器联合治疗肝衰竭，可有效吸附血浆中胆红素、清除体内毒素与炎症因子，较血浆胆红素吸附(PE+PBA)效果可能更好。为探讨不同ALSS联合应用的确切价值，本研究对84 例患者分别应用PE+PBA、PE+DPMAS 进行对比研究，结果如下。
1
资料与方法
一般资料
选取2014 年5 月-2019 年3 月百色市人民医院诊治的急性重症肝衰竭伴MODS 患者168 例。
纳入标准：①符合《肝衰竭诊治指南(2012年版)》中急性重症肝衰竭诊断标准，既往有慢性肝病史，且存在MODS 感染性病因(如败血症、严重感染)或非感染性病因(如大型手术、严重创伤)；②近6 个月内出现肝功能衰竭的临床症状，伴明显出血倾向，且血清总胆红素(TBIL)在正常范围10 倍以上，患者因首次慢性加急性肝衰竭而入院接受治疗；③患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。
排除标准：①合并双重感染、肝脏手术史；②合并自身免疫系统性疾病或血液系统性疾病、恶性肿瘤者；③妊娠及哺乳期妇女。
采用随机数字表法将其分为观察组、对照组各84例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。
方法
均予以隔离、卧床休息、补充能量，并予以还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂等进行治疗，于心电监护下予以股静脉置管建立体外血循环通路，术中依据患者凝血酶原时间活动度(PTA)调节低分子肝素用量，治疗期间严密监测患者血压、心率及血液净化装置跨膜压有无不良反应等。
对照组予以血浆置换联合血浆胆红素吸附(PE+PBA)，先行PBA：采用血浆分离器分离血浆与血细胞，使血浆经一次性阴离子树脂血浆胆红素吸附柱(健帆生物)吸附去除有害物质，最后同血细胞汇合回输体内，血液流速150 mL/min，血浆分离速度为25 mL/min，吸附时间为2.5 h；后进行PE：ALSS 设备为金宝Prismaflex 血液净化装置及相应配套管路、模型血浆分离器TPE2000(PS-08，膜孔径0.3μm，膜有效面积0.8m2)，均由瑞典金宝公司提供，每次PE前予以地塞米松5mg静注预防过敏反应，血浆泵流速80~100mL/min，浆泵流速/血液泵流速28.0%~30.0%，术中每次血浆置换量3000mL，血液流速80~100mL/min，全程心电监护，密切观察患者跨膜压、动静脉压与病情变化。
观察组采用血浆置换联合双重血浆分子吸附系统(PE+DPMAS)，先行DPMAS，应用一次性血液灌流器HA330-Ⅱ (苯乙烯二乙烯苯中性大孔树脂)与一次性阴离子树脂血浆胆红素吸附柱BS330，即双重血浆分子吸附术，后行PE，处理方法同观察组，每次置换血浆量同观察组，为1000~1200 mL，治疗1.0~1.5 次，治疗间隔5~7d。
2
资料与方法
两组治疗有效率比较
两组治疗有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
两组肝功能指标比较
治疗后两组TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT 均下降，且观察组治疗后TBIL、DBILALT 低于对照组(P＜0.05)。见表2。
两组治疗前后电解质变化比较
治疗后两组K+、Na+均升高，而Ca2+、Cl-水平均下，其中K+、Ca2+变化趋势明显(P＜0.05)，且观察组治疗后Ca2+高于对照组(P＜0.05)。见表3。
两组凝血功能比较
治疗后两组PT 缩短，而PTA、FIB、APTT 均上升，且观察组治疗后PT 较对照组短，观察组FIB 高于对照组(P＜0.05)。见表4。
两组炎症因子水平比较
观察组治疗后血清TNF-α、IL-6、CRP 水平较对照组低(P＜0.05)。见表5。
3
讨论
急性肝衰竭为不同病因引起肝细胞大面积坏死或严重肝功能损害，出现以黄疸、腹水、肝性脑病、凝血功能障碍等为主要表现的临床综合征，尤其在重症患者中发生率高。慢性急性肝衰竭的主要发病机制为免疫损伤及内毒素损伤，因此及时清除内毒素，减轻免疫损伤为治疗关键。ALSS可取代肝脏部分功能，使堵塞得以清除，较好改善患者临床症状，为其他治疗提供良好条件，是治疗肝衰竭的有效方法。其中PE为目前国内临床应用最广泛而有效的非生物型ALSS治疗方法，但因急性重症肝衰竭伴MODS患者病情凶险，常可继发酸碱水电解质紊乱、肝性脑病等，单纯PE 无法很好地解决这些问题，此外因血源紧张，且有交叉感染风险，单纯PE治疗受限，非生物型ALSS之间的联合应用有可能成为今后ALSS治疗的一种必然选择，其中PE联合PBA治疗肝衰竭有较好效果，PE联合DPMAS则为一种组合型非生物人工肝治疗模式，能有效吸附血浆中胆红素，清除体内毒素与炎症因子。急性重症肝衰竭伴MODS患者采用PE+PBA或PE+DPMAS均有一定疗效，且安全性相当，但后者在改善患者肝功能、电解质紊乱、凝血功能、炎症因子水平、临床结局方面效果更佳，值得在临床推广实践。
文献出处：黄辉权.PE+PBA、PE+DPMAS 治疗急性重症肝衰竭伴MODS 的临床疗效及安全性[J].临床急诊救治，2020,15（2）：187-191.
引言
急性重症患者在短时间内可出现急性或亚急性肝衰竭，引起体内毒素物质蓄积、代谢紊乱或肝细胞损伤等，本病发病率不高，但症候较凶险，进展快，死亡率较高。临床常采用人工肝支持系统(ALSS)改善肝衰竭患者机体内环境，清除体内毒素，改善其预后。血浆置换(PE)为目前临床应用最广泛的治疗方法，可有效清除患者体内毒素及致病因子，维持肝衰竭患者内环境稳定，起到改善其预后的作用，但PE 弃除滤过的血浆，可能有血浆不足风险，同时在注入外源性血浆制品后也可能引起感染与过敏反应，继而影响治疗效果。双重血浆分子吸附系统(DPMAS)为新型ALSS，采用胆红素吸附柱和血液灌流器联合治疗肝衰竭，可有效吸附血浆中胆红素、清除体内毒素与炎症因子，较血浆胆红素吸附(PE+PBA)效果可能更好。为探讨不同ALSS联合应用的确切价值，本研究对84 例患者分别应用PE+PBA、PE+DPMAS 进行对比研究，结果如下。
1
资料与方法
一般资料
选取2014 年5 月-2019 年3 月百色市人民医院诊治的急性重症肝衰竭伴MODS 患者168 例。
纳入标准：①符合《肝衰竭诊治指南(2012年版)》中急性重症肝衰竭诊断标准，既往有慢性肝病史，且存在MODS 感染性病因(如败血症、严重感染)或非感染性病因(如大型手术、严重创伤)；②近6 个月内出现肝功能衰竭的临床症状，伴明显出血倾向，且血清总胆红素(TBIL)在正常范围10 倍以上，患者因首次慢性加急性肝衰竭而入院接受治疗；③患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。
排除标准：①合并双重感染、肝脏手术史；②合并自身免疫系统性疾病或血液系统性疾病、恶性肿瘤者；③妊娠及哺乳期妇女。
采用随机数字表法将其分为观察组、对照组各84例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。
方法
均予以隔离、卧床休息、补充能量，并予以还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂等进行治疗，于心电监护下予以股静脉置管建立体外血循环通路，术中依据患者凝血酶原时间活动度(PTA)调节低分子肝素用量，治疗期间严密监测患者血压、心率及血液净化装置跨膜压有无不良反应等。
对照组予以血浆置换联合血浆胆红素吸附(PE+PBA)，先行PBA：采用血浆分离器分离血浆与血细胞，使血浆经一次性阴离子树脂血浆胆红素吸附柱(健帆生物)吸附去除有害物质，最后同血细胞汇合回输体内，血液流速150 mL/min，血浆分离速度为25 mL/min，吸附时间为2.5 h；后进行PE：ALSS 设备为金宝Prismaflex 血液净化装置及相应配套管路、模型血浆分离器TPE2000(PS-08，膜孔径0.3μm，膜有效面积0.8m2)，均由瑞典金宝公司提供，每次PE前予以地塞米松5mg静注预防过敏反应，血浆泵流速80~100mL/min，浆泵流速/血液泵流速28.0%~30.0%，术中每次血浆置换量3000mL，血液流速80~100mL/min，全程心电监护，密切观察患者跨膜压、动静脉压与病情变化。
观察组采用血浆置换联合双重血浆分子吸附系统(PE+DPMAS)，先行DPMAS，应用一次性血液灌流器HA330-Ⅱ (苯乙烯二乙烯苯中性大孔树脂)与一次性阴离子树脂血浆胆红素吸附柱BS330，即双重血浆分子吸附术，后行PE，处理方法同观察组，每次置换血浆量同观察组，为1000~1200 mL，治疗1.0~1.5 次，治疗间隔5~7d。
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资料与方法
两组治疗有效率比较
两组治疗有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
两组肝功能指标比较
治疗后两组TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT 均下降，且观察组治疗后TBIL、DBILALT 低于对照组(P＜0.05)。见表2。
两组治疗前后电解质变化比较
治疗后两组K+、Na+均升高，而Ca2+、Cl-水平均下，其中K+、Ca2+变化趋势明显(P＜0.05)，且观察组治疗后Ca2+高于对照组(P＜0.05)。见表3。
两组凝血功能比较
治疗后两组PT 缩短，而PTA、FIB、APTT 均上升，且观察组治疗后PT 较对照组短，观察组FIB 高于对照组(P＜0.05)。见表4。
两组炎症因子水平比较
观察组治疗后血清TNF-α、IL-6、CRP 水平较对照组低(P＜0.05)。见表5。
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讨论
急性肝衰竭为不同病因引起肝细胞大面积坏死或严重肝功能损害，出现以黄疸、腹水、肝性脑病、凝血功能障碍等为主要表现的临床综合征，尤其在重症患者中发生率高。慢性急性肝衰竭的主要发病机制为免疫损伤及内毒素损伤，因此及时清除内毒素，减轻免疫损伤为治疗关键。ALSS可取代肝脏部分功能，使堵塞得以清除，较好改善患者临床症状，为其他治疗提供良好条件，是治疗肝衰竭的有效方法。其中PE为目前国内临床应用最广泛而有效的非生物型ALSS治疗方法，但因急性重症肝衰竭伴MODS患者病情凶险，常可继发酸碱水电解质紊乱、肝性脑病等，单纯PE 无法很好地解决这些问题，此外因血源紧张，且有交叉感染风险，单纯PE治疗受限，非生物型ALSS之间的联合应用有可能成为今后ALSS治疗的一种必然选择，其中PE联合PBA治疗肝衰竭有较好效果，PE联合DPMAS则为一种组合型非生物人工肝治疗模式，能有效吸附血浆中胆红素，清除体内毒素与炎症因子。急性重症肝衰竭伴MODS患者采用PE+PBA或PE+DPMAS均有一定疗效，且安全性相当，但后者在改善患者肝功能、电解质紊乱、凝血功能、炎症因子水平、临床结局方面效果更佳，值得在临床推广实践。
文献出处：黄辉权.PE+PBA、PE+DPMAS 治疗急性重症肝衰竭伴MODS 的临床疗效及安全性[J].临床急诊救治，2020,15（2）：187-191.
