【文献速递】血液/血浆灌流相关共识/指南集锦
发布时间：2019-09-12
全血灌流/吸附（HP/HA）
血浆灌流/双重血浆分子吸附系统（PP/DPMAS）
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《血液净化模式选择专家共识》
《中国血液净化》2019年7月
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血液灌流适应证：
①维持性血液透析患者必要时可适当考虑联合HP治疗，尤其出现蛋白结合毒素潴留所致临床表现者。以下情况时可考虑 HP 治疗：a.顽固性瘙痒；b.常规方法难以控制的高血压等。②血液灌流还可用于：急性药物和毒物中毒；肝脏疾病(高胆红素血症及肝性脑病)；炎性疾病(急性重症胰腺炎、脓毒症、内毒素血症)；风湿免疫性疾病 (系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎等)；神经系统疾病(重症肌无力、格林巴利综合征等)；血液病 (特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、溶血性尿毒症综合征、多发性骨髓瘤等)；顽固性高血压；毒品中毒及戒毒；银屑病、天疱疮等其他疾病。
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血液灌流方案：
① 血液灌流治疗可单独进行，也可与血液透析同时进行。②与血液透析同时进行时，一般将灌流器与透析器串联使用。③灌流器单次最佳使用时长2-3h左右。④血液灌流时，通常将血流速设定为100-200ml/min左右。
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多中心研究成果：
1项全国多中心、前瞻、开放、随机对照研究比较LFHD、HFHD基础上每周1次HP的疗效，结果发现：HFHD和HP都能显著降低β₂-MG水平，LFHD联合HP在降低iPTH水平、改善瘙痒症状方面优于HFHD。
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《儿童血液灌流临床应用专家共识》
《中国小儿急救医学》2018年8月
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HP在儿科临床中的应用
急性中毒：
急性中毒是儿科较常见的一种急危重症，病死率较高，是导致1-14 岁儿童死亡的重要原因之一，其治疗原则是：(1)立即终止接触毒物；(2)清除进入体内尚未吸收或已被吸收的毒物：催吐、洗胃、导泻、利尿，促使毒物排出；使用血液净化技术清除已经进入血液循环中的毒物；(3)选用特效解毒药物；(4)对症与支持治疗：积极纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；对有肝损害者给予保肝支持治疗；糖皮质激素对急性溶血、中毒性脑炎、严重的肝损害、中毒性心肌炎等有一定治疗作用；出血明显者，宜输注新鲜血或血浆、补充必需的凝血因子；有精神症状或有惊厥者，应镇静或抗惊厥治疗。
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过敏性紫癜（HSP）：
是儿童时期常见的与免疫紊乱相关的一种系统性小血管炎，目前其发病机制尚未明确。结合我国临床实际情况，提出重症HSP病例在常规治疗无效的情况下，符合以下条件之一可进行HP：(1)皮疹伴有较为严重的腹痛和(或)消化道出血；(2)严重的血管神经水肿或严重血管炎造成肢体坏死；(3)严重神经系统损害、肺出血或重症胰腺炎等重要器官受累表现，对于重症HSP患儿HP次数国内尚无统一标准，本次流调结果显示87%的重症HSP患儿经3次或3次以上治疗后（灌流器为珠海健帆HA产品）临床症状明显缓解，推荐一般采用3次左右，视病情增减。
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系统性红斑狼疮（SLE）：
是一种可以累及多系统的慢性自身免疫性疾病，不能被根治且容易复发，其发病机制主要是大量的致病性自身抗体及免疫复合物引起的组织损伤。当SLE患儿出现如下表现时：（1）危及生命的重症SLE；（2）狼疮危象；（3）自身抗体高滴度的重症活动性狼疮；（4）对糖皮质激素或(及)免疫抑制剂治疗无效或有应用禁忌者，在基础治疗的基础上，可考虑免疫吸附治疗，推荐每2-3天1次，根据病情及活动性，一般进行3次左右，一般在病情稳定、活动性明显下降时即可停止，多为3-5次。
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《血液净化在急诊的临床应用专家共识》
《中华急诊医学杂志》2017年1月
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急性中毒：
建议药物或毒物中毒后4-6h内行血液净化治疗，12h后再进行治疗效果较差。对于药物或毒物剂量较大、中毒症状明显的重症患者，经洗胃和内科常规处理后，应立即进行CRRT或HP治疗；对于部分中毒症状不明显，但伴有一个及以上器官受损的患者，尤其是伴有急性肾衰竭的患者，在出现严重并发症之前，即应行血液净化治疗。
有机磷中毒有明确血液净化指征者，早期CVVH联合HP效果更佳。
毒蕈中毒没有特效解毒剂，症状较轻者无须血液净化治疗；症状较重、血液毒素水平较高者及早行血液净化治疗，推荐CRRT或HP联合CRRT的序贯治疗为首选血液净化手段。
蜂毒中毒多种血液净化方式有良好的治疗作用，包括HD、PD、HP以及HP联合HD的序贯治疗，合并MODS 者推荐CVVH。建议常规治疗基础上尽早启动CRRT治疗。
毒鼠强中毒建议行CRRT治疗，若不具备CRRT治疗条件，可连续多次进行HP联合HD治疗，治疗时间8～12h。
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脓毒症：
CRRT治疗脓毒症的时机建议早期干预，诊断脓毒症休克12-48h内开始CRRT治疗。CVVH/CVVHDF为主要治疗模式，亦可采用多种模式杂合的CRRT，如CVVH/CVVHDF、脉冲式高容量血液滤过(PHVHF)、持续性缓慢低效透析(SLED)、高截留量血液滤过(HCOHF)、高吸附血液滤过 (HAHF)、HP、PE、配对血浆分离吸附(CPFA)等。
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非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016年版）
《中华临床感染病杂志》2016年4月
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目前非生物型人工肝在临床广泛应用并被证明确有一定疗效。根据病情不同进行不同组合治疗的李氏非生物型人工肝系统地应用和发展了血浆置换(PE)/选择性血浆置换（FPE）、血浆（血液）灌流（PP/HP）/特异性胆红素吸附、血液滤过(HF)、血液透析(HD)等经典方法。组合式人工肝常用模式包括血浆透析滤过（PDF）、血浆置换联合血液滤过（PERT）、配对血浆置换吸附滤过(CPEFA)、双重血浆分子吸附系统（DPMAS）、其他还有分子吸附再循环系统（MARS）、连续白蛋白净化治疗(CAPS)、成分血浆分离吸附(FPSA)等。推荐人工肝治疗肝衰竭方案采用联合治疗方法为宜，选择个体化治疗，注意操作的规范化。
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（1）血液灌流（HP）：可清除芳香族氨基酸、短链脂肪酸、γ-氨基丁酸、Na⁺-K⁺-ATP酶抑制物等致肝昏迷物质。20世纪70至80年代曾采用HP包膜活性炭吸附治疗暴发性肝衰竭(FHF)肝昏迷，对 III 期及以下肝性脑病有一定疗效；但吸附可激活血小板，引起低血压、血小板减少等不良反应，即使应用前列环素（PGI₂）抗凝也不能完全避免。目前已不推荐在肝衰竭治疗中使用。
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（2）血浆灌流（PP）：利用血浆分离技术滤出血浆，再经灌流器进行吸附。由于血液有形成分不与吸附介质接触，从而避免了HP对血细胞的不良反应，但血浆中的白蛋白和凝血因子仍有部分丢失。目前常用的有中性树脂血浆吸附和阴离子树脂血浆吸附。
①中性树脂吸附：中性树脂可吸附相对分子质量为500-30000的物质，除吸附致肝性脑病物质外，对内毒素、细胞因子等炎症介质有较强的吸附作用，亦能吸附部分胆红素。
②阴离子树脂胆红素吸附：使用对胆红素有特异性吸附作用的灌流器，以吸附胆红素和少量的胆汁酸，而对其他代谢毒素则无作用或吸附作用很小。仅限于在PP治疗中使用。
③双重血浆分子吸附系统(DPMAS)：在血浆胆红素吸附治疗的基础上增加了一个可以吸附中大分子毒素的广谱吸附剂，因此DPMAS不仅能够吸附胆红素，还能够清除炎症介质，不耗费血浆，同时又弥补了特异性吸附胆红素的不足，但要注意有白蛋白丢失及PT延长的不良反应。
全血灌流/吸附（HP/HA）
血浆灌流/双重血浆分子吸附系统（PP/DPMAS）
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《血液净化模式选择专家共识》
《中国血液净化》2019年7月
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血液灌流适应证：
①维持性血液透析患者必要时可适当考虑联合HP治疗，尤其出现蛋白结合毒素潴留所致临床表现者。以下情况时可考虑 HP 治疗：a.顽固性瘙痒；b.常规方法难以控制的高血压等。②血液灌流还可用于：急性药物和毒物中毒；肝脏疾病(高胆红素血症及肝性脑病)；炎性疾病(急性重症胰腺炎、脓毒症、内毒素血症)；风湿免疫性疾病 (系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎等)；神经系统疾病(重症肌无力、格林巴利综合征等)；血液病 (特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、溶血性尿毒症综合征、多发性骨髓瘤等)；顽固性高血压；毒品中毒及戒毒；银屑病、天疱疮等其他疾病。
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血液灌流方案：
① 血液灌流治疗可单独进行，也可与血液透析同时进行。②与血液透析同时进行时，一般将灌流器与透析器串联使用。③灌流器单次最佳使用时长2-3h左右。④血液灌流时，通常将血流速设定为100-200ml/min左右。
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多中心研究成果：
1项全国多中心、前瞻、开放、随机对照研究比较LFHD、HFHD基础上每周1次HP的疗效，结果发现：HFHD和HP都能显著降低β₂-MG水平，LFHD联合HP在降低iPTH水平、改善瘙痒症状方面优于HFHD。
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《儿童血液灌流临床应用专家共识》
《中国小儿急救医学》2018年8月
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HP在儿科临床中的应用
急性中毒：
急性中毒是儿科较常见的一种急危重症，病死率较高，是导致1-14 岁儿童死亡的重要原因之一，其治疗原则是：(1)立即终止接触毒物；(2)清除进入体内尚未吸收或已被吸收的毒物：催吐、洗胃、导泻、利尿，促使毒物排出；使用血液净化技术清除已经进入血液循环中的毒物；(3)选用特效解毒药物；(4)对症与支持治疗：积极纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；对有肝损害者给予保肝支持治疗；糖皮质激素对急性溶血、中毒性脑炎、严重的肝损害、中毒性心肌炎等有一定治疗作用；出血明显者，宜输注新鲜血或血浆、补充必需的凝血因子；有精神症状或有惊厥者，应镇静或抗惊厥治疗。
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过敏性紫癜（HSP）：
是儿童时期常见的与免疫紊乱相关的一种系统性小血管炎，目前其发病机制尚未明确。结合我国临床实际情况，提出重症HSP病例在常规治疗无效的情况下，符合以下条件之一可进行HP：(1)皮疹伴有较为严重的腹痛和(或)消化道出血；(2)严重的血管神经水肿或严重血管炎造成肢体坏死；(3)严重神经系统损害、肺出血或重症胰腺炎等重要器官受累表现，对于重症HSP患儿HP次数国内尚无统一标准，本次流调结果显示87%的重症HSP患儿经3次或3次以上治疗后（灌流器为珠海健帆HA产品）临床症状明显缓解，推荐一般采用3次左右，视病情增减。
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系统性红斑狼疮（SLE）：
是一种可以累及多系统的慢性自身免疫性疾病，不能被根治且容易复发，其发病机制主要是大量的致病性自身抗体及免疫复合物引起的组织损伤。当SLE患儿出现如下表现时：（1）危及生命的重症SLE；（2）狼疮危象；（3）自身抗体高滴度的重症活动性狼疮；（4）对糖皮质激素或(及)免疫抑制剂治疗无效或有应用禁忌者，在基础治疗的基础上，可考虑免疫吸附治疗，推荐每2-3天1次，根据病情及活动性，一般进行3次左右，一般在病情稳定、活动性明显下降时即可停止，多为3-5次。
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《血液净化在急诊的临床应用专家共识》
《中华急诊医学杂志》2017年1月
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急性中毒：
建议药物或毒物中毒后4-6h内行血液净化治疗，12h后再进行治疗效果较差。对于药物或毒物剂量较大、中毒症状明显的重症患者，经洗胃和内科常规处理后，应立即进行CRRT或HP治疗；对于部分中毒症状不明显，但伴有一个及以上器官受损的患者，尤其是伴有急性肾衰竭的患者，在出现严重并发症之前，即应行血液净化治疗。
有机磷中毒有明确血液净化指征者，早期CVVH联合HP效果更佳。
毒蕈中毒没有特效解毒剂，症状较轻者无须血液净化治疗；症状较重、血液毒素水平较高者及早行血液净化治疗，推荐CRRT或HP联合CRRT的序贯治疗为首选血液净化手段。
蜂毒中毒多种血液净化方式有良好的治疗作用，包括HD、PD、HP以及HP联合HD的序贯治疗，合并MODS 者推荐CVVH。建议常规治疗基础上尽早启动CRRT治疗。
毒鼠强中毒建议行CRRT治疗，若不具备CRRT治疗条件，可连续多次进行HP联合HD治疗，治疗时间8～12h。
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脓毒症：
CRRT治疗脓毒症的时机建议早期干预，诊断脓毒症休克12-48h内开始CRRT治疗。CVVH/CVVHDF为主要治疗模式，亦可采用多种模式杂合的CRRT，如CVVH/CVVHDF、脉冲式高容量血液滤过(PHVHF)、持续性缓慢低效透析(SLED)、高截留量血液滤过(HCOHF)、高吸附血液滤过 (HAHF)、HP、PE、配对血浆分离吸附(CPFA)等。
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非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016年版）
《中华临床感染病杂志》2016年4月
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目前非生物型人工肝在临床广泛应用并被证明确有一定疗效。根据病情不同进行不同组合治疗的李氏非生物型人工肝系统地应用和发展了血浆置换(PE)/选择性血浆置换（FPE）、血浆（血液）灌流（PP/HP）/特异性胆红素吸附、血液滤过(HF)、血液透析(HD)等经典方法。组合式人工肝常用模式包括血浆透析滤过（PDF）、血浆置换联合血液滤过（PERT）、配对血浆置换吸附滤过(CPEFA)、双重血浆分子吸附系统（DPMAS）、其他还有分子吸附再循环系统（MARS）、连续白蛋白净化治疗(CAPS)、成分血浆分离吸附(FPSA)等。推荐人工肝治疗肝衰竭方案采用联合治疗方法为宜，选择个体化治疗，注意操作的规范化。
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（1）血液灌流（HP）：可清除芳香族氨基酸、短链脂肪酸、γ-氨基丁酸、Na⁺-K⁺-ATP酶抑制物等致肝昏迷物质。20世纪70至80年代曾采用HP包膜活性炭吸附治疗暴发性肝衰竭(FHF)肝昏迷，对 III 期及以下肝性脑病有一定疗效；但吸附可激活血小板，引起低血压、血小板减少等不良反应，即使应用前列环素（PGI₂）抗凝也不能完全避免。目前已不推荐在肝衰竭治疗中使用。
◆ ◆ ◆ ◆
（2）血浆灌流（PP）：利用血浆分离技术滤出血浆，再经灌流器进行吸附。由于血液有形成分不与吸附介质接触，从而避免了HP对血细胞的不良反应，但血浆中的白蛋白和凝血因子仍有部分丢失。目前常用的有中性树脂血浆吸附和阴离子树脂血浆吸附。
①中性树脂吸附：中性树脂可吸附相对分子质量为500-30000的物质，除吸附致肝性脑病物质外，对内毒素、细胞因子等炎症介质有较强的吸附作用，亦能吸附部分胆红素。
②阴离子树脂胆红素吸附：使用对胆红素有特异性吸附作用的灌流器，以吸附胆红素和少量的胆汁酸，而对其他代谢毒素则无作用或吸附作用很小。仅限于在PP治疗中使用。
③双重血浆分子吸附系统(DPMAS)：在血浆胆红素吸附治疗的基础上增加了一个可以吸附中大分子毒素的广谱吸附剂，因此DPMAS不仅能够吸附胆红素，还能够清除炎症介质，不耗费血浆，同时又弥补了特异性吸附胆红素的不足，但要注意有白蛋白丢失及PT延长的不良反应。
