血液透析第一年：关键转变（上）| 心血管参数变化
发布时间：2018-06-08
导读
终末期肾病（ESRD）患者生命中最关键的时期之一是透析的开始时。 在此期间，患者变得依赖医疗技术，这可能产生严重的病理生理和心理后果。 尽管血液透析（HD）开始对患者的生理机能产生显着影响，但关于透析开始后的详细表型变化的研究还相对较少。
本次研究的目的是针对HD患者，在HD开始后讨论各种临床相关参数的随着时间的变化，试图更好地理解开始透析后和早期过渡期的相关风险。鉴于这些参数与结果的关系，本节主要重点将放在心血管参数的变化上。
01
液体超负荷
液体超负荷（FO）是透析患者高血压、左心室肥厚和死亡率的重要危险因素。通过透析清除盐和水，会改善预计液体状态，但这种作用可能被持续损失的残余肾功能所抵消。
大多数证据显示，对于慢性肾病患者使用生物阻抗方法测定液体状态。一项269名普通HD患者的观察性研究（使用生物阻抗光谱法）显示，大约25％的普通HD患者被归类为严重液体负荷，即相对于细胞外容积的15％（约2.5 L ），这是死亡率的独立危险因素。另一项针对普遍透析患者的多中心研究，用相同方法评估的患者的平均液体负荷水平为1.7 L 。其它的指标，如N-末端脑钠肽前体（NT- pro-BNP）及下腔静脉直径，CKD 5期均高于CKD患者3–4 期。这些发现佐证了早期研究结果：轻度至中度CKD患者存在液体负荷。
目前没有直接比较透析前和透析患者之间液体负荷的研究。 然而，据我们所知的单一前瞻性研究中，通过多频生物阻抗评估的细胞外水：总体水分（ECW：TBW）比率从53％下降至42％。无论透析时间长短，通过监测和干预身体成分可以调节血压（BP），改善动脉僵硬度，左心室肥大，甚至全因死亡率降低。
总之，至少几项研究显示，液体负荷似乎已经存在于透析开始前，并且似乎与CKD的严重程度有关。 较少的数据表明透析治疗开始后液体负荷改善，这需要更详细的研究来评估不同治疗方案对透析开始后液体状态变化的影响。
02
高血压
很少有研究评估透析开始后血压的趋势。来自法国Tassin的308例患者的单中心研究显示，透析开始后血压普遍下降。在这个队列中，透析第一年的平均收缩压从142降低到131 mmHg，平均舒张压从75降到69 mmHg。透析开始时的低血压与较高的死亡率有关，与'逆流行病学概念'一致，与以前的研究一致。而3,6和12个月时的BP与不良预后无关。相比之下，相比于其它组，透析第一年经历BP最大下降的患者有更好的效果。因此，结合该中心优异生存率的报道，认为透析开始后血压下降是有益的。
相反，美国一项3446例透析患者的研究显示，透析开始后的第一周内收缩压开始下降，随后稳定增加，12周后出现平台期。开始透析和1年的随访期间观察到整个队列的平均透析血压水平没有大的差异。同样在本研究中，透析开始时低透析前血压（定义为收缩压<120 mmHg）与早期（6-12周）死亡率增加有关。
因此，透析第一年的血压变化在患者之间变化很大。 血压变化的趋势与结果之间的复杂关系可能取决于不同的环境。
03
心脏结构和功能
CKD5期患者在开始透析前，往往已经有许多心脏结构和功能异常，这对预后具有重要意义。 左心室肥大（LVH）的患病率很高。一项213例非透析CKD患者的报告显示，CKD 5期患者LVH患病率为76％，而CKD 3期患者为52％。高血压是透析前CKD患者LVH进展的重要危险因素。在一项对433例透析患者的研究中，透析开始时收缩功能不全者占15％，左心室扩张者占32％，LVH占74％，均与不良预后相关。同一组的另一项研究中，31％的患者在溶栓开始时出现充血性心力衰竭，而25％的透析开始时没有充血性心力衰竭迹象的患者在平均随访期内出现这种并发症为期42个月。发生充血性心力衰竭的重要危险因素是低白蛋白血症，贫血和高血压。
事实上，透析开始后心脏功能的变化似乎在患者之间变化很大。在一项包括227名透析患者（54％HD）的多中心事件队列中，30％在透析开始前有心力衰竭病史，而6％在透析开始后的第一年出现新发心脏衰竭，15％在第一年透析后发生心力衰竭。 另一方面，分别有48％和46％的患者收缩功能和平均左室重量（LVM）改善。
开始透析对心脏功能的影响似乎是可变的，一个亚组显示出改善，另一个亚组显示出病情恶化。后一组研究观察到的原因是基础心脏病理学或透析治疗效果，仍需要进一步的研究。
04
动脉硬化和血管钙化
血管僵硬度增加会增加心脏收缩负担，并且是透析患者和CKD患者死亡的重要危险因素。各种研究表明，与对照组相比，不同参数评估的动脉僵硬度在CKD和透析患者中均增加。导致动脉僵硬的过程很可能在肾衰竭过程中开始。此外，ESRD患者与未患肾损伤的受试者相比，年龄相关的动脉僵硬进展可能更快。
关于血管钙化，已充分的证据表明透析期间血管钙化的进展。与动脉僵硬相比，血管钙化在CKD的早期阶段也很普遍。尽管药物治疗在一定程度上可以影响钙化过程，但对于透析治疗尚不清楚，因为没有关于不同透析液钙水平对血管钙化影响的长期研究。因此，直到现在，透析治疗期间观察到的血管钙化进展是（部分）是由于透析治疗本身的有害作用还是仅仅由于对矿物质代谢异常的不足修正所带来的问题仍有待回答。
综上所述，现有证据表明，动脉壁参数（包括僵硬度和钙化程度）在透析过程中会恶化，但透析开始前动脉疾病的患病率也很高。透析治疗本身长期影响动脉壁特性的程度需要进一步研究。
小 结
透析的开始与表型和病理生理变化有关。这些变化的原因是多因素的，并且可能包括透析治疗本身，肾功能逐渐丧失，内部环境没有通过目前的透析方式进行校正，以及正在进展的并存疾病。这些不同的机制在临床研究中不易发现，并且在从透析前期ESRD到透析期的过渡期间进行的临床研究也很缺乏。虽然本研究的重点不在于治疗意义，但早期干预的积极效果表明，多维方法可能会改善透析开始过渡期的结果。除了充分准备患者进行透析治疗外，包括门诊护理，透析治疗的个体化和有针对性的处方，注意饮食和身体康复，“及时”开始透析和适当治疗合并症等，都可能对改善患者预后有重要意义。
导读
终末期肾病（ESRD）患者生命中最关键的时期之一是透析的开始时。 在此期间，患者变得依赖医疗技术，这可能产生严重的病理生理和心理后果。 尽管血液透析（HD）开始对患者的生理机能产生显着影响，但关于透析开始后的详细表型变化的研究还相对较少。
本次研究的目的是针对HD患者，在HD开始后讨论各种临床相关参数的随着时间的变化，试图更好地理解开始透析后和早期过渡期的相关风险。鉴于这些参数与结果的关系，本节主要重点将放在心血管参数的变化上。
01
液体超负荷
液体超负荷（FO）是透析患者高血压、左心室肥厚和死亡率的重要危险因素。通过透析清除盐和水，会改善预计液体状态，但这种作用可能被持续损失的残余肾功能所抵消。
大多数证据显示，对于慢性肾病患者使用生物阻抗方法测定液体状态。一项269名普通HD患者的观察性研究（使用生物阻抗光谱法）显示，大约25％的普通HD患者被归类为严重液体负荷，即相对于细胞外容积的15％（约2.5 L ），这是死亡率的独立危险因素。另一项针对普遍透析患者的多中心研究，用相同方法评估的患者的平均液体负荷水平为1.7 L 。其它的指标，如N-末端脑钠肽前体（NT- pro-BNP）及下腔静脉直径，CKD 5期均高于CKD患者3–4 期。这些发现佐证了早期研究结果：轻度至中度CKD患者存在液体负荷。
目前没有直接比较透析前和透析患者之间液体负荷的研究。 然而，据我们所知的单一前瞻性研究中，通过多频生物阻抗评估的细胞外水：总体水分（ECW：TBW）比率从53％下降至42％。无论透析时间长短，通过监测和干预身体成分可以调节血压（BP），改善动脉僵硬度，左心室肥大，甚至全因死亡率降低。
总之，至少几项研究显示，液体负荷似乎已经存在于透析开始前，并且似乎与CKD的严重程度有关。 较少的数据表明透析治疗开始后液体负荷改善，这需要更详细的研究来评估不同治疗方案对透析开始后液体状态变化的影响。
02
高血压
很少有研究评估透析开始后血压的趋势。来自法国Tassin的308例患者的单中心研究显示，透析开始后血压普遍下降。在这个队列中，透析第一年的平均收缩压从142降低到131 mmHg，平均舒张压从75降到69 mmHg。透析开始时的低血压与较高的死亡率有关，与'逆流行病学概念'一致，与以前的研究一致。而3,6和12个月时的BP与不良预后无关。相比之下，相比于其它组，透析第一年经历BP最大下降的患者有更好的效果。因此，结合该中心优异生存率的报道，认为透析开始后血压下降是有益的。
相反，美国一项3446例透析患者的研究显示，透析开始后的第一周内收缩压开始下降，随后稳定增加，12周后出现平台期。开始透析和1年的随访期间观察到整个队列的平均透析血压水平没有大的差异。同样在本研究中，透析开始时低透析前血压（定义为收缩压<120 mmHg）与早期（6-12周）死亡率增加有关。
因此，透析第一年的血压变化在患者之间变化很大。 血压变化的趋势与结果之间的复杂关系可能取决于不同的环境。
03
心脏结构和功能
CKD5期患者在开始透析前，往往已经有许多心脏结构和功能异常，这对预后具有重要意义。 左心室肥大（LVH）的患病率很高。一项213例非透析CKD患者的报告显示，CKD 5期患者LVH患病率为76％，而CKD 3期患者为52％。高血压是透析前CKD患者LVH进展的重要危险因素。在一项对433例透析患者的研究中，透析开始时收缩功能不全者占15％，左心室扩张者占32％，LVH占74％，均与不良预后相关。同一组的另一项研究中，31％的患者在溶栓开始时出现充血性心力衰竭，而25％的透析开始时没有充血性心力衰竭迹象的患者在平均随访期内出现这种并发症为期42个月。发生充血性心力衰竭的重要危险因素是低白蛋白血症，贫血和高血压。
事实上，透析开始后心脏功能的变化似乎在患者之间变化很大。在一项包括227名透析患者（54％HD）的多中心事件队列中，30％在透析开始前有心力衰竭病史，而6％在透析开始后的第一年出现新发心脏衰竭，15％在第一年透析后发生心力衰竭。 另一方面，分别有48％和46％的患者收缩功能和平均左室重量（LVM）改善。
开始透析对心脏功能的影响似乎是可变的，一个亚组显示出改善，另一个亚组显示出病情恶化。后一组研究观察到的原因是基础心脏病理学或透析治疗效果，仍需要进一步的研究。
04
动脉硬化和血管钙化
血管僵硬度增加会增加心脏收缩负担，并且是透析患者和CKD患者死亡的重要危险因素。各种研究表明，与对照组相比，不同参数评估的动脉僵硬度在CKD和透析患者中均增加。导致动脉僵硬的过程很可能在肾衰竭过程中开始。此外，ESRD患者与未患肾损伤的受试者相比，年龄相关的动脉僵硬进展可能更快。
关于血管钙化，已充分的证据表明透析期间血管钙化的进展。与动脉僵硬相比，血管钙化在CKD的早期阶段也很普遍。尽管药物治疗在一定程度上可以影响钙化过程，但对于透析治疗尚不清楚，因为没有关于不同透析液钙水平对血管钙化影响的长期研究。因此，直到现在，透析治疗期间观察到的血管钙化进展是（部分）是由于透析治疗本身的有害作用还是仅仅由于对矿物质代谢异常的不足修正所带来的问题仍有待回答。
综上所述，现有证据表明，动脉壁参数（包括僵硬度和钙化程度）在透析过程中会恶化，但透析开始前动脉疾病的患病率也很高。透析治疗本身长期影响动脉壁特性的程度需要进一步研究。
小 结
透析的开始与表型和病理生理变化有关。这些变化的原因是多因素的，并且可能包括透析治疗本身，肾功能逐渐丧失，内部环境没有通过目前的透析方式进行校正，以及正在进展的并存疾病。这些不同的机制在临床研究中不易发现，并且在从透析前期ESRD到透析期的过渡期间进行的临床研究也很缺乏。虽然本研究的重点不在于治疗意义，但早期干预的积极效果表明，多维方法可能会改善透析开始过渡期的结果。除了充分准备患者进行透析治疗外，包括门诊护理，透析治疗的个体化和有针对性的处方，注意饮食和身体康复，“及时”开始透析和适当治疗合并症等，都可能对改善患者预后有重要意义。
