连续性肾脏替代治疗质量控制与效果评估（下）
发布时间：2018-07-24
连续性肾脏替代治疗CRRT剂量、启动时机
导读
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是目前在使用中肾脏替代治疗（RRT）最主要的治疗方式，这种治疗方式也是大多数危重病人最先开始的治疗方式。然而，总的来说，CRRT并没有达到最佳治疗效果。影响CRRT的治疗效果有很多因素，包括最佳处方、精准控制、CRRT治疗者的专业化水平、使用的CRRT设备等，建立一个包含CRRT所有影响因素和进程的综合质量控制系统是必不可少的。本文摘取复旦大学附属中山医院丁小强教授发表在Claudio Ronco教授的新作《40 years of Continuous Renal Replacement Therapy》中《Continuous Renal Replacement Therapy Quality Control and Performance Measures》部分内容，本文主要分析CRRT剂量、时机、有效治疗时间、液体平衡管理等因素。
CRRT剂量
基于ATN和RENAL实验，现在基本已经达成一致，就是高剂量CRRT治疗效果和常用剂量治疗效果之间没有明显差别。所以，全球肾脏疾病治疗提高指南和急性透析指南（ADQI）推荐治疗剂量至少是20-25ml/kg/h 。实际上，CRRT剂量综合评估系统不仅包含溶质的排除，还包含水、电解质、代谢性酸平衡，这些因素在之前的研究和治疗指南中都没有引起足够的重视。
在临床实践中，QM不仅关注剂量的推荐剂量（如至少20-25ml/kg/h），同时关心日常治疗中特殊目标的达成。这些个性化的目标为危重症患者在疾病发展中提供了更多精确的治疗方法。比如，在CRRT开始的时候，高剂量也许是必须的，但是随着治疗的进行，会慢慢降低到标准剂量标准。因此，ADQI提倡精准CRRT包括溶质控制，这就要求CRRT剂量是动态的，我们要意识到在疾病发展过程中目标物质和非目标物质清除是变化的。在实施CRRT剂量时的QMs检测细节已经被广泛提及，这需要进一步的验证、操作提前、操作之前最优的CRRT剂量（图2）。
图2.CRRT剂量流程表
另外，实际剂量和推荐剂量的比值(Dose D/P )也是CRRT非常重要的QM，这一概念就像我们在治疗一段时间内实际脱水量和指南推荐的脱水量的比值。这一指标是基于实际剂量和推荐剂量的比值，推荐剂量是基于尿素氮和肌酐的清除率。Lyndon等人发现经过高剂量(35 mL/kg/h)连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗后，实际的尿素氮清除率和推荐的尿素氮清除率有7.1%的明显差别，肌酐清除率更是有13.9%的差别。这也可能揭示了我们今天日常所用的连续性静脉-静脉血液透析滤过推荐剂量过高评估实际的清除率，因此，对于清除率的直接测量都揭示了个性化的CRRT剂量是我们的目标。所以Dose D/P基础值应该超过0.80。
CRRT启动时机
可以用两种方式来解释这个QM。第一个就是时机的典型定义，也就是启动CRRT最理想的标准。临床实践表明CRRT启动时机是变化的 ，而且似乎跟很多因素有关系。举个例子，由于心外科手术，启动时间可能被更改，因为在这种情况下，相对的或者绝对的流速平衡都是更加重要的。Xu等人发现在ICU病房中，如果心脏术后累计水潴留能保持在≥ 7.2%，将对90天短期愈后产生不利影响。对于AKI-RRT心脏术后患者来说这一发现可能提供了一个新的策略。Yang等人发现对于心脏术后患者来说，如果基于体液负荷的评估，早期CRRT相对于标准CRRT会产生更少的死亡率，肾脏功能恢复更快，频次也会更多。不幸的是，我们到目前为止，还没有可解释的最合适的时机。这一QM是最难操作的，也是实践中很难改进的。
另外一种对时机的解释是时间间隔，这种时间间隔是指显示可以实施CRRT治疗导我们实施CRRT之间的间隔时间。总的来说，这种时间间隔是从显示出CRRT治疗症状开始到我们准备工作好了之间的间隔。肾脏快速反应治疗队伍也许可以帮助我们缩短这个时间间隔，从而获得更好的治疗效果。ADQI也提倡出现CRRT治疗指征后3个小时内开展CRRT治疗。
有效治疗时间
在实际治疗过程中，CRRT并不是一直持续不断的，所有使机器停机的因素都会对CRRT治疗效果产生影响。有效治疗时间是指患者接受CRRT治疗24小时内，总共得到的平均治疗时间。Uchino等人发现在接受连续静脉-静脉血液滤过每1天治疗时间内有3个小时是治疗停止时间，他们建议每1天治疗治疗必须保证16个小时是有效治疗时间才可以保持在24小时循环中尿素和肌酐的稳定浓度。
另外，在CRRT治疗中，我们应该记录并分析导致治疗中断的原因，这样我们才可以持续提高CRRT质量管理系统，这也许是保证CRR的效果的一个很重要的因素。大多数情况下，导致CRRT停止基本上是血流量不稳定、意外导致的滤器更换，过多的医学检查（比如ICU过多的影像学检查）。因此，我们可以通过很多方式来提高有效治疗时间。
体液平衡管理
CRRT的一个功能作用就是保持身体的体液平衡，现在都比较认可的是，对于血液动力学不太稳定的病人来说，CRRT可以提供一个清楚溶质的治疗方法，体液平衡和溶质清除也是CRRT治疗的目标，在某些情况下，比如做完心脏手术的急性肾衰患者，体液平衡是CRRT治疗最主要的目标。
由于这个原因，体液平衡就应该是CRRT的QM。对于使用CRRT进行治疗的患者来说，获得体液平衡应该被认为是最主要的目标，它要求我们必须每天都要获得一个体液平衡并实时监测。在某些治疗中，为了获得更精准的控制，我们必须经常评估体液平衡（比如每隔4或者6小时）。在实际CRRT治疗中，精准的对流入和流出进行控制，不仅可以阻止体液的累计，同时也可以保持对靶物质的清除。
不良反应
不良反应严重影响CRRT的安全性，我们应该要避免任何一种不良反应，Akhoundi 等人发现97%开展CRRT治疗的病人会出现至少一种不良反应，其中包括低血压（治疗开始1小时内，43%），体温降低（44%），心律不齐（29%），贫血（31%），血小板减少（40%）。在应用RCA进行CRRT治疗时，最常见的电解质紊乱是低钙血症（22%），高钙血症（23%），高磷血症（44%）。另外，在CRRT治疗时，也会出现导管感染和渗血。标准操作对于CRRT团队来说是非常有意义的。
参考文献：Bellomo R, Kellum JA, La Manna G, Ronco C (eds): 40 Years of Continuous Renal Replacement Therapy. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2018, vol 194, pp 134–145 ( DOI: 10.1159/000485611 )
连续性肾脏替代治疗CRRT剂量、启动时机
导读
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是目前在使用中肾脏替代治疗（RRT）最主要的治疗方式，这种治疗方式也是大多数危重病人最先开始的治疗方式。然而，总的来说，CRRT并没有达到最佳治疗效果。影响CRRT的治疗效果有很多因素，包括最佳处方、精准控制、CRRT治疗者的专业化水平、使用的CRRT设备等，建立一个包含CRRT所有影响因素和进程的综合质量控制系统是必不可少的。本文摘取复旦大学附属中山医院丁小强教授发表在Claudio Ronco教授的新作《40 years of Continuous Renal Replacement Therapy》中《Continuous Renal Replacement Therapy Quality Control and Performance Measures》部分内容，本文主要分析CRRT剂量、时机、有效治疗时间、液体平衡管理等因素。
CRRT剂量
基于ATN和RENAL实验，现在基本已经达成一致，就是高剂量CRRT治疗效果和常用剂量治疗效果之间没有明显差别。所以，全球肾脏疾病治疗提高指南和急性透析指南（ADQI）推荐治疗剂量至少是20-25ml/kg/h 。实际上，CRRT剂量综合评估系统不仅包含溶质的排除，还包含水、电解质、代谢性酸平衡，这些因素在之前的研究和治疗指南中都没有引起足够的重视。
在临床实践中，QM不仅关注剂量的推荐剂量（如至少20-25ml/kg/h），同时关心日常治疗中特殊目标的达成。这些个性化的目标为危重症患者在疾病发展中提供了更多精确的治疗方法。比如，在CRRT开始的时候，高剂量也许是必须的，但是随着治疗的进行，会慢慢降低到标准剂量标准。因此，ADQI提倡精准CRRT包括溶质控制，这就要求CRRT剂量是动态的，我们要意识到在疾病发展过程中目标物质和非目标物质清除是变化的。在实施CRRT剂量时的QMs检测细节已经被广泛提及，这需要进一步的验证、操作提前、操作之前最优的CRRT剂量（图2）。
图2.CRRT剂量流程表
另外，实际剂量和推荐剂量的比值(Dose D/P )也是CRRT非常重要的QM，这一概念就像我们在治疗一段时间内实际脱水量和指南推荐的脱水量的比值。这一指标是基于实际剂量和推荐剂量的比值，推荐剂量是基于尿素氮和肌酐的清除率。Lyndon等人发现经过高剂量(35 mL/kg/h)连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗后，实际的尿素氮清除率和推荐的尿素氮清除率有7.1%的明显差别，肌酐清除率更是有13.9%的差别。这也可能揭示了我们今天日常所用的连续性静脉-静脉血液透析滤过推荐剂量过高评估实际的清除率，因此，对于清除率的直接测量都揭示了个性化的CRRT剂量是我们的目标。所以Dose D/P基础值应该超过0.80。
CRRT启动时机
可以用两种方式来解释这个QM。第一个就是时机的典型定义，也就是启动CRRT最理想的标准。临床实践表明CRRT启动时机是变化的 ，而且似乎跟很多因素有关系。举个例子，由于心外科手术，启动时间可能被更改，因为在这种情况下，相对的或者绝对的流速平衡都是更加重要的。Xu等人发现在ICU病房中，如果心脏术后累计水潴留能保持在≥ 7.2%，将对90天短期愈后产生不利影响。对于AKI-RRT心脏术后患者来说这一发现可能提供了一个新的策略。Yang等人发现对于心脏术后患者来说，如果基于体液负荷的评估，早期CRRT相对于标准CRRT会产生更少的死亡率，肾脏功能恢复更快，频次也会更多。不幸的是，我们到目前为止，还没有可解释的最合适的时机。这一QM是最难操作的，也是实践中很难改进的。
另外一种对时机的解释是时间间隔，这种时间间隔是指显示可以实施CRRT治疗导我们实施CRRT之间的间隔时间。总的来说，这种时间间隔是从显示出CRRT治疗症状开始到我们准备工作好了之间的间隔。肾脏快速反应治疗队伍也许可以帮助我们缩短这个时间间隔，从而获得更好的治疗效果。ADQI也提倡出现CRRT治疗指征后3个小时内开展CRRT治疗。
有效治疗时间
在实际治疗过程中，CRRT并不是一直持续不断的，所有使机器停机的因素都会对CRRT治疗效果产生影响。有效治疗时间是指患者接受CRRT治疗24小时内，总共得到的平均治疗时间。Uchino等人发现在接受连续静脉-静脉血液滤过每1天治疗时间内有3个小时是治疗停止时间，他们建议每1天治疗治疗必须保证16个小时是有效治疗时间才可以保持在24小时循环中尿素和肌酐的稳定浓度。
另外，在CRRT治疗中，我们应该记录并分析导致治疗中断的原因，这样我们才可以持续提高CRRT质量管理系统，这也许是保证CRR的效果的一个很重要的因素。大多数情况下，导致CRRT停止基本上是血流量不稳定、意外导致的滤器更换，过多的医学检查（比如ICU过多的影像学检查）。因此，我们可以通过很多方式来提高有效治疗时间。
体液平衡管理
CRRT的一个功能作用就是保持身体的体液平衡，现在都比较认可的是，对于血液动力学不太稳定的病人来说，CRRT可以提供一个清楚溶质的治疗方法，体液平衡和溶质清除也是CRRT治疗的目标，在某些情况下，比如做完心脏手术的急性肾衰患者，体液平衡是CRRT治疗最主要的目标。
由于这个原因，体液平衡就应该是CRRT的QM。对于使用CRRT进行治疗的患者来说，获得体液平衡应该被认为是最主要的目标，它要求我们必须每天都要获得一个体液平衡并实时监测。在某些治疗中，为了获得更精准的控制，我们必须经常评估体液平衡（比如每隔4或者6小时）。在实际CRRT治疗中，精准的对流入和流出进行控制，不仅可以阻止体液的累计，同时也可以保持对靶物质的清除。
不良反应
不良反应严重影响CRRT的安全性，我们应该要避免任何一种不良反应，Akhoundi 等人发现97%开展CRRT治疗的病人会出现至少一种不良反应，其中包括低血压（治疗开始1小时内，43%），体温降低（44%），心律不齐（29%），贫血（31%），血小板减少（40%）。在应用RCA进行CRRT治疗时，最常见的电解质紊乱是低钙血症（22%），高钙血症（23%），高磷血症（44%）。另外，在CRRT治疗时，也会出现导管感染和渗血。标准操作对于CRRT团队来说是非常有意义的。
参考文献：Bellomo R, Kellum JA, La Manna G, Ronco C (eds): 40 Years of Continuous Renal Replacement Therapy. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2018, vol 194, pp 134–145 ( DOI: 10.1159/000485611 )
