重磅（详细版)！血液吸附（HA）：第30届ADQI共识报告（上）
发布时间：2024-06-06
《第30届急性疾病质量倡议（ADQI）工作组共识报告：血液吸附》于2024年4月重磅发布。该共识由来自欧洲、北美、南美、中东、澳大利亚的重症医学、肾脏病学、麻醉学、急诊医学、生物工程、药理学和护理学的成人和儿科领域的临床专家和科研人员共同完成，对既往关于血液吸附领域内的文献进行批判性审查回顾。
该共识使用“血液吸附”术语hemoadsorption（缩写HA），与最新的共识命名保持一致。
随着科技的发展和临床应用增加，血液吸附在近50年里有了显著的发展。膜和吸附剂操作方面的新技术发展，使得更具生物相容性的体外吸附疗法成为可能。非特异性吸附体外疗法现已被广泛应用于从中毒到药物过量、炎症状态和脓毒症以及急慢性肝肾衰竭等疾病的治疗。数据表明，血液吸附具有临床上可接受的短期生物相容性、安全性、技术可行性以及特定靶分子去除的实验证明。
该共识从现有的技术与理化原理、技术与模式、可能的适应症及其证据、处方与监测、不同生物和毒理学靶点的性能特征，以及相关的生化、生物、生理和临床终点的定义等方面，进行阐述和数据整合，展示当前对血液吸附的理解，以指导临床的实践和研究。
本文对共识相关重点内容进行整理和分享，以飨读者。文末将附上共识原文及补充数据。
血液吸附原理及相关影响因素
图1：血液吸附的基本原理和机制
基本原理
血液吸附是一种体外血液/血浆净化治疗，旨在增加溶质、细胞或病原体的体外去除，这些溶质、细胞或病原体由于其物理化学特征（例如：尺寸、蛋白质结合或亲脂性），不适合用扩散或对流清除。
这种结合是通过血液或血浆流过含有吸附剂的灌流器来实现的。虽然在传统透析疗法中使用某些特定的膜材也可以有一定程度的吸附，但针对特定的分子或分子类物质，有极大的比表面积的吸附珠具备更强的清除能力。此外，与血液和血浆的直接接触也可以去除细胞和病原体以及炎症分子。
理化原理
化学吸附是溶质和吸附剂之间形成化学键（在体外应用中相对少见），物理吸附是一个非特异性过程，由溶质和吸附剂之间的相互疏水作用介导，也包括离子相互作用、范德华力和生物亲和结合作用。由其中的一种或多种机理共同发挥作用。吸附剂表面特征（表面积、结构、孔径等）和吸附剂装置的构造（珠粒尺寸、填充密度等）决定了吸附效率。
基本原理： 1）溶质通过传质到达特定结合位点附近，该过程受流速和溶液特性的影响；2）“活性”结合区域在孔结构内（孔径是接触吸附剂的关键决定因素）；3）一旦溶质到达潜在结合位点，吸附的可能性及其发生速率受溶质、溶剂和吸附剂相关因素的影响。
血液吸附的量化
吸附能力可以用效率来衡量。灌流器的吸附效率可以在体外和体内进行测量。吸附的功效从临床角度代表了治疗的效果，可以通过测量特定的生物标志物和临床参数来量化。典型的临床参数如SOFA评分；血流动力学稳定性（MAP、血管升压剂剂量等）；肺功能（PaO2/FiO2比率）和肾功能（血清肌酐、eGFR、尿量、AKI生物标志物等）。这些临床变量与相关吸附物的去除率相关。
表1：评估吸附效率、疗效、安全性的分子标志物
决定血液吸附特异性的因素
可能影响血液吸附的变量，包括血液或血浆流速、操作时间、吸附物的起始浓度以及血液/血浆中可能存在其他干扰吸附过程的溶质。
生物相容性和生物耐受性
生物相容性是指材料或溶液与人体接触而不引起不适当宿主反应的能力。血液吸附材料的技术进步改善了生物相容性，使得吸附剂可以单独使用。更适合描述这些相互作用的术语可能是短期生物耐受性。
图2A：直接血液吸附
图2B：血液吸附后再进行血液透析/血液滤过
图2C：血液吸附联合ECMO
图2D：血浆吸附
血液吸附可与间歇性血液透析或CRRT回路相结合，灌流器可放置在滤器之前或之后，血流速度可根据规定的血液透析治疗而变化。在接受ECMO的患者中，可接入ECMO回路。在心脏手术患者中，也可以连接到CPB回路中，但需要根据制造商提供的血流范围建议进行调节。
血液吸附可清除的物质
血液吸附可以去清除内源性和外源性毒性吸附物。中分子（>15 - 25 kDa）、大中分子（>25 - 58 kDa）或大分子（>58 kDa）水溶性物质，以及蛋白结合类物质，不易被滤器清除（包括高通膜、中高截留膜），这些溶质可以通过血浆置换去除，然而，血浆置换会去除有益的血液成分，如免疫球蛋白和凝血因子，血液吸附或血浆吸附提供了一种更有选择性的替代方法。
在过去的50年里，吸附疗法被很好地应用于中毒治疗（包括清除故意或意外摄入后的有毒化学物质，如有机磷农药、 抗癫痫药物、非计划手术前的抗凝药物）。吸附疗法也被应用于自身免疫性疾病（清除抗体），肝病患者（使用胆红素和胆汁酸作为治疗效果的替代标志物）。最受关注的领域是在脓毒症中使用血液吸附，通过有针对性地去除内毒素，或者非特异性地去除中大分子量的介质以调节宿主反应。最近，也有报道使用含有肝素结合吸附剂珠的灌流器可直接去除病原体（包括病毒、细菌和真菌）。
表2：多孔聚合物珠-聚苯乙烯二乙烯苯可清除的内源性或外源性分子
共识推荐：多孔聚合物珠-聚苯乙烯二乙烯苯商业名称(制造商)（详见原文补充材料S1）：BS80,BS330,HA60.HA130.HA230.HA330,HA330-Ⅱ,HA380(Jafron)、CytoSorb……
以上数据基于健帆HA树脂血液灌流器和Cytosorb研究数据（详见原文补充材料S3-S6）。
此外，血液吸附可能会去除有用的内源性或外源性物质。须考虑药物的清除，抗生素或其他药物，如抗癫痫药物卡马西平或直接口服抗凝剂，应调整药物剂量。当药物监测不可用时，可能需要经验性调整药物剂量。
几个侧重于技术评估的研究领域，包括：a）比较不同吸附方式、技术和功能化吸附剂的性能；b）比较操作条件与对吸附性能的影响，如抗凝策略、血流和回路压力；c）识别可能影响结果的吸附剂；d）评估最佳医疗从业者分配策略和健康经济评估；e）比较患者条件（血细胞比容、血流动力学、炎症、凝血状态）和对吸附性能的影响。
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《第30届急性疾病质量倡议（ADQI）工作组共识报告：血液吸附》于2024年4月重磅发布。该共识由来自欧洲、北美、南美、中东、澳大利亚的重症医学、肾脏病学、麻醉学、急诊医学、生物工程、药理学和护理学的成人和儿科领域的临床专家和科研人员共同完成，对既往关于血液吸附领域内的文献进行批判性审查回顾。
该共识使用“血液吸附”术语hemoadsorption（缩写HA），与最新的共识命名保持一致。
随着科技的发展和临床应用增加，血液吸附在近50年里有了显著的发展。膜和吸附剂操作方面的新技术发展，使得更具生物相容性的体外吸附疗法成为可能。非特异性吸附体外疗法现已被广泛应用于从中毒到药物过量、炎症状态和脓毒症以及急慢性肝肾衰竭等疾病的治疗。数据表明，血液吸附具有临床上可接受的短期生物相容性、安全性、技术可行性以及特定靶分子去除的实验证明。
该共识从现有的技术与理化原理、技术与模式、可能的适应症及其证据、处方与监测、不同生物和毒理学靶点的性能特征，以及相关的生化、生物、生理和临床终点的定义等方面，进行阐述和数据整合，展示当前对血液吸附的理解，以指导临床的实践和研究。
本文对共识相关重点内容进行整理和分享，以飨读者。文末将附上共识原文及补充数据。
血液吸附原理及相关影响因素
图1：血液吸附的基本原理和机制
基本原理
血液吸附是一种体外血液/血浆净化治疗，旨在增加溶质、细胞或病原体的体外去除，这些溶质、细胞或病原体由于其物理化学特征（例如：尺寸、蛋白质结合或亲脂性），不适合用扩散或对流清除。
这种结合是通过血液或血浆流过含有吸附剂的灌流器来实现的。虽然在传统透析疗法中使用某些特定的膜材也可以有一定程度的吸附，但针对特定的分子或分子类物质，有极大的比表面积的吸附珠具备更强的清除能力。此外，与血液和血浆的直接接触也可以去除细胞和病原体以及炎症分子。
理化原理
化学吸附是溶质和吸附剂之间形成化学键（在体外应用中相对少见），物理吸附是一个非特异性过程，由溶质和吸附剂之间的相互疏水作用介导，也包括离子相互作用、范德华力和生物亲和结合作用。由其中的一种或多种机理共同发挥作用。吸附剂表面特征（表面积、结构、孔径等）和吸附剂装置的构造（珠粒尺寸、填充密度等）决定了吸附效率。
基本原理： 1）溶质通过传质到达特定结合位点附近，该过程受流速和溶液特性的影响；2）“活性”结合区域在孔结构内（孔径是接触吸附剂的关键决定因素）；3）一旦溶质到达潜在结合位点，吸附的可能性及其发生速率受溶质、溶剂和吸附剂相关因素的影响。
血液吸附的量化
吸附能力可以用效率来衡量。灌流器的吸附效率可以在体外和体内进行测量。吸附的功效从临床角度代表了治疗的效果，可以通过测量特定的生物标志物和临床参数来量化。典型的临床参数如SOFA评分；血流动力学稳定性（MAP、血管升压剂剂量等）；肺功能（PaO2/FiO2比率）和肾功能（血清肌酐、eGFR、尿量、AKI生物标志物等）。这些临床变量与相关吸附物的去除率相关。
表1：评估吸附效率、疗效、安全性的分子标志物
决定血液吸附特异性的因素
可能影响血液吸附的变量，包括血液或血浆流速、操作时间、吸附物的起始浓度以及血液/血浆中可能存在其他干扰吸附过程的溶质。
生物相容性和生物耐受性
生物相容性是指材料或溶液与人体接触而不引起不适当宿主反应的能力。血液吸附材料的技术进步改善了生物相容性，使得吸附剂可以单独使用。更适合描述这些相互作用的术语可能是短期生物耐受性。
图2A：直接血液吸附
图2B：血液吸附后再进行血液透析/血液滤过
图2C：血液吸附联合ECMO
图2D：血浆吸附
血液吸附可与间歇性血液透析或CRRT回路相结合，灌流器可放置在滤器之前或之后，血流速度可根据规定的血液透析治疗而变化。在接受ECMO的患者中，可接入ECMO回路。在心脏手术患者中，也可以连接到CPB回路中，但需要根据制造商提供的血流范围建议进行调节。
血液吸附可清除的物质
血液吸附可以去清除内源性和外源性毒性吸附物。中分子（>15 - 25 kDa）、大中分子（>25 - 58 kDa）或大分子（>58 kDa）水溶性物质，以及蛋白结合类物质，不易被滤器清除（包括高通膜、中高截留膜），这些溶质可以通过血浆置换去除，然而，血浆置换会去除有益的血液成分，如免疫球蛋白和凝血因子，血液吸附或血浆吸附提供了一种更有选择性的替代方法。
在过去的50年里，吸附疗法被很好地应用于中毒治疗（包括清除故意或意外摄入后的有毒化学物质，如有机磷农药、 抗癫痫药物、非计划手术前的抗凝药物）。吸附疗法也被应用于自身免疫性疾病（清除抗体），肝病患者（使用胆红素和胆汁酸作为治疗效果的替代标志物）。最受关注的领域是在脓毒症中使用血液吸附，通过有针对性地去除内毒素，或者非特异性地去除中大分子量的介质以调节宿主反应。最近，也有报道使用含有肝素结合吸附剂珠的灌流器可直接去除病原体（包括病毒、细菌和真菌）。
表2：多孔聚合物珠-聚苯乙烯二乙烯苯可清除的内源性或外源性分子
共识推荐：多孔聚合物珠-聚苯乙烯二乙烯苯商业名称(制造商)（详见原文补充材料S1）：BS80,BS330,HA60.HA130.HA230.HA330,HA330-Ⅱ,HA380(Jafron)、CytoSorb……
以上数据基于健帆HA树脂血液灌流器和Cytosorb研究数据（详见原文补充材料S3-S6）。
此外，血液吸附可能会去除有用的内源性或外源性物质。须考虑药物的清除，抗生素或其他药物，如抗癫痫药物卡马西平或直接口服抗凝剂，应调整药物剂量。当药物监测不可用时，可能需要经验性调整药物剂量。
几个侧重于技术评估的研究领域，包括：a）比较不同吸附方式、技术和功能化吸附剂的性能；b）比较操作条件与对吸附性能的影响，如抗凝策略、血流和回路压力；c）识别可能影响结果的吸附剂；d）评估最佳医疗从业者分配策略和健康经济评估；e）比较患者条件（血细胞比容、血流动力学、炎症、凝血状态）和对吸附性能的影响。
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