重磅（详细版)！血液吸附（HA）：第30届ADQI共识报告（上）

血液吸附主要用于外源性或内源性中毒，积累了血液吸附技术和安全性方面的经验。目前尚无证据指导血液吸附的开始。然而，从逻辑上讲，这种开始应基于基础疾病的病理生理学，其中生物学和/或临床标准表明，治疗可能对临床病程产生有利影响。此外，一旦确定毒素或介质引起有害后遗症，血液吸附不应启动得太晚。

血液吸附处方应包括年龄、体重、体重指数、性别和疾病严重程度，这些因素对处方策略有显著影响。需要处方的关键参数包括血流速、治疗时机、抗凝治疗选择和维持血管通路的计划。

在实践中应该对疗效（治疗效果）、安全性（包括脱靶效应和技术问题）和临床有效性（以患者为中心的结果）进行详细的实时监测、记录和分析。应常规监测处方和实施治疗的技术细节，包括吸附剂类型和表面积、血流量（处方和实施）、系统压力、治疗持续时间（更换灌流器的时间和数量）以及治疗和总的系统凝血的证据。还应监测安全性，以检测任何治疗突发事件（如出血、癫痫发作或心律失常）或潜在的治疗相关不良事件（如低血压、血管加压药使用增加、低体温、抗生素和/或抗炎介质脱靶导致的脓毒症恶化）。

补充表S7：既往研究中血液吸附的疗效监测

随机对照试验仍然是临床研究的黄金标准。然而，由于其高成本、大样本量要求和其他研究设计障碍，随机对照试验的执行具有挑战性。与随机对照试验相比，注册登记研究允许在真实世界临床环境下纳入更大的数据集。

最低观察数据集应包括人口统计学特征（即体重、年龄、合并症指数评分）、临床表现（即其他体外器官支持、疾病严重程度）、治疗意图（即免疫调节）、治疗指征和治疗靶点（即降低药物毒性水平、去除具有病理生理作用的分子）、处方和交付的治疗参数，如体外吸附方式和操作特征（即吸附器选择、治疗时间、血液/血浆流量）、测量的临床/生物反应（无机械呼吸器天数、血管加压药剂量减少/停用、靶分子调节）、预期和/或意外的不良事件（如：长时间的出血、药物清除、凝血）以及临床病程，这些参数不仅应由短期效果（即28天ICU临床改善和/或死亡率）决定，还应由长期效果（即90和/或180天死亡率，与吸附治疗处方指征相关的慢性病/状态）。

针对以患者为中心的终点的大型前瞻性血液吸附随机对照试验不太可能很快实现，研究工作应侧重于收集数据，为未来前瞻性研究的设计提供信息，并在临床试验环境中最大限度地利用从这些疗法的当前临床使用中收集的信息。

终点的选择应基于发展阶段、临床指征、吸附治疗的特异性和预期患者群体。在选择替代终点（生物标志物）和临床终点（以患者为中心的结局）时要考虑疾病和背景特异性因素，评估血液吸附的相对益处和潜在危害仍然是选择终点的重要考虑因素。

若某生物标志物能直接反映临床结局，且与临床结果直接相关时，这种生物标志物可以作为临床终点，如：清除百草枯等毒物；如无此类生物标志物，应选择临床终点，如：脓毒症等复杂疾病中，细胞因子等代表性替代参数无法直接介导或替代临床终点。

图3A：血液吸附试验终点的选择

图3B：不同阶段的吸附装置评价、评估类型的目的，以及相关终点

许多生物标志物已被用作吸附疗法的临床前、初步和关键试验的替代终点。包括细胞因子、内毒素活性、降钙素原、C反应蛋白、肌红蛋白、游离DNA、PAMPs、DAMPs、单核细胞功能和外源性生物标志物（如药物、毒素、病原体）以及临床特征（如血流动力学改变、器官衰竭评分、实验室数据）。生理参数（如MAP、PaO2/FiO2比值）和器官衰竭评分（如SOFA评分、MODS评分）的绝对和相对变化也被用作中间替代终点。

临床终点是评估血液吸附的相对获益和风险平衡的最可信特征。试验通常关注短期生存，常被报道为次要终点。对存活者而言，功能终点（包括身体功能和残疾的短期和长期测量）也很重要。患者报告的终点还可以包括心理健康、认知功能、健康相关生活质量、生长、神经认知发育（特别是儿童）和社会福祉。目前对血液吸附的成本有效性的评估很少，需要进一步整合考虑获取灌流器的成本。在严格的登记系统中捕获的标准核心结果集将能够评估真实世界的证据，包括患者报告的结果和成本有效性。

尽管血液吸附在技术上可行且具有临床安全性，但目前仍缺乏足够的临床数据支持形成使用指南。因此，报告建议开展更多研究来确定血液吸附的最佳适应症、治疗时机、抗凝策略等，并强调了建立标准化命名法、监测方法和注册登记研究的重要性。同时，报告还提出了未来研究的方向，包括识别可能从治疗中受益的患者亚型、开发新的生物标志物以及评估治疗的成本效益。