发布时间：2012-10-15

崔晓磊 石汉文 田英平
河北医科大学第二医院急诊科 050031

    有机磷农药(organophosphorus pesticides，OPS)是目前生产和应用最多的农药，具有毒力强、用药量小和杀虫谱广等特点，被广泛应用于农村，常因防护不当或自杀等原因引起中毒。世界上每年大约有300，000人发生有机磷中毒，尽管应用特效解毒剂，但死亡率仍高达40%。
   急性有机磷中毒（AOPP）机制：有机磷农药对人畜的毒性作用主要是与乙酰胆碱酯酶（AchE）的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，后者无分解乙酰胆碱的能力，且成分稳定。从而使乙酰胆碱(Ach)积聚，无法分解，引起胆碱能神经先兴奋后抑制，产生毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者呼吸衰竭死亡。急性有机磷中毒临床表现：①毒蕈碱样表现：主要是副交感神经末梢兴奋引起的，又称M样症状，类似毒蕈碱样作用，临床表现主要有腺体分泌增加，如流涎、大汗、流泪；胃肠道收缩，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻；心血管抑制，心跳减慢、血压下降；以及支气管平滑肌收缩和分泌物增加等；严重者可出现肺水肿、呼吸困难等。②烟碱样表现由于乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，引起交感神经节和肾上腺髓质兴奋和骨骼肌神经肌肉接头先兴奋后麻痹，发生面、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动、肌无力、肌麻痹，甚至全身肌肉强直性痉挛，严重者可因呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭。③中枢神经系统表现：有机磷化合物可引起中枢神经系统先兴奋后麻痹，在急性期表现为不同程度的头痛、头晕、意识障碍、抽搐和昏迷。中毒者尚可遗留长期的中枢神经系统结构和功能异常，表现为神经精神改变、自主神经功能障碍及记忆、语言、视觉注意力等高级认知功能障碍。就近年急性有机磷治疗，做出如下综述。
   1、常规治疗
   立即脱离中毒环境，清洗污染的皮肤、毛发、指甲等，防止毒物再吸收。同时彻底洗胃、导泻，重症患者可考虑 血液净化 。
   洗胃应本着“先出后入，快出快入，出入相当”的原则，进行越早、越彻底，效果越好。尽早洗胃是救治有机磷中毒的关键措施，分析原因为：留置胃管反复洗胃，持续鼻胃管胃肠减压，能有效地清除胃肠道内分泌的毒物；阻断了肝肠循环，避免由血液经过胆道和胃肠黏膜反弥散重新分泌入肠道毒物重新吸收入血液；由于胃肠道残留毒物进入血液的途径被及时有效阻断，因此，阿托品和氯磷定等解毒剂用量自然相应减少，病人持续中毒的可能减少，胆碱酯酶恢复加快，病情好转所需时间减少，并发症少，治愈率高。但应注意：①每次洗胃液注入量不超过300ml，总量通常1～2万毫升。洗胃液温度与人体温度相当，洗胃时要注意变动体位，不遗留“盲区”。②凡口服中毒者，无论时间长短、病情轻重，只要症状存在，均应尽早彻底洗胃。③有条件时以电动洗胃机洗胃效果更好，首次洗胃可用生理盐水（紧急时可用清水）、2%碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)或1：5000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复清洗直至液体清亮无味为止。也可用8mg%去甲肾上腺素生理盐水溶液洗胃，使胃粘膜血管收缩，减缓毒物吸收，尤其适用于合并上消化道出血患者的反复洗胃。⑤首次彻底洗胃后宜保留软胃管，并用1%碳酸氢钠溶液或生理盐水200～300ml 多次间断洗胃，开始q1～2h，以后视病情改为q3～4h，一般中、重度中毒患者反复洗胃3～5天后引流液中无农药味时拔出胃管或开始鼻饲。通过胃管可监测消化道出血，胃内注药。⑥对于极重症中毒，有插胃管禁忌症或插管困难病人，可行胃造瘘置管洗胃或剖腹洗胃。洗胃完毕可从胃管注入硫酸钠20～40g, 或注入20%甘露醇250ml。
   关于导泻治疗有机磷中毒尚存在争议。有研究提出由于抗胆碱药阿托品的广泛应用，患者胃肠蠕动明显减弱，常规导泻效果差，不仅使胃肠道残存毒物继续吸收，而且容易导致菌群失调，胃肠粘膜屏障破坏等副作用。但多数研究认为，在早期彻底洗胃的基础上给予导泻，可以有效的清除已进入患者体内但尚未吸收入血的有机磷成分，减少其对胆碱酯酶活力的影响，缩短达到阿托品化的时间和用药剂量，减轻中毒症状，可使整个治疗过程中的阿托品用量大大减少，间接减少阿托品中毒的可能性，同时减少了阿托品导致心率增快、外周呼吸肌麻痹等危险概率。目前临床常使用甘露醇、硫酸镁或聚乙二醇电解质散进行导泻，但由于硫酸镁对中枢神经系统有抑制作用，故昏迷、呼吸肌麻痹等病人禁用。
    血液灌流 治疗有机磷农药中毒，国内外一直存在争议。血液灌流对于主要分布于血液循环系统内，分布容积较小的有机磷农药品种，能够有效降低毒物负荷量，而有些有机磷农药具有较高的脂溶性，其分布容积大大超过血液循环容积甚至整个机体内部水分容积，血浆中毒物存留时间很短，大部分进入红细胞和周围组织，其临床疗效有待探讨。王勇强等于2003年首次提出对于血液灌流治疗AOPP应持谨慎态度的报道。他们通过将147例中、重度AOPP患者分为经典治疗组，经典治疗组+血液灌流组和经典治疗+换血疗法组，观察3组阿托品用量、住院时间及死亡率。结果经统计学分析发现3组病例治疗效果无显著差异，显示血液灌流、换血疗法对AOPP患者预后无显著影响，建议临床慎用。Peter等分析有关报道后也认为血液灌流治疗有机磷农药中毒缺乏证据。但周燕等于2009年应用Meta分析证实了血液灌流可提高重度有机磷中毒患者的治愈率。近年的研究也逐渐开始认同血液灌流在治疗重度有机磷中毒中的作用：①血液净化可以清除已吸收的有机磷毒物；②可以减少解毒剂的使用剂量，同时消除其带来的副作用；③对于无法进食的有机磷中毒患者，为应用脂肪乳等，保证患者能量所需提供了保障。血液灌流对大多数毒物的清除率大于血液透析，尤其是对脂溶性高、与蛋白质结合的药物和毒物的清除优于血液透析，而有机磷就属于与脂蛋白结合的毒物。但是单纯灌流不能脱水、纠正酸碱平衡和电解质紊乱，而血液透析不仅可以清除毒物，还可以补充这些不足，将血液灌流和血液透析联合使用，可以发挥最大优势。