CRRT治疗体外循环凝血的影响因素及预防对策（上）
发布时间：2018-05-18
导读
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)是指每天连续24h 或接近24h 进行血液净化的一种连续性疗法，以替代受损的肾脏，是所有连续、缓慢地清除水分和溶质的治疗方式的总称。目前CRRT 已广泛应用于各种急慢性肾衰竭、重症胰腺炎、重症感染、多脏器衰竭等患者。非计划下机是CRRT 实施过程中的共性问题，其中最主要的原因为体外循环凝血。航天中心医院肾内科李克佳护士长等，对体外循环凝血的影响因素，以及临床工作中应针对原因采取的相应预防对策等进行了详细综述，研究成果《连续性肾脏替代治疗体外循环凝血的影响因素及预防对策研究进展》一文发表于2018年2月《中国血液净化》杂志，下面对此进行简要介绍。
1 非计划下机的定义和体外循环凝血的判定
一般认为，没有完成透析目标(主要参数为患者脱水总量，血液钾、钠、钙、酸、碱等的浓度，血尿素氮、血肌酐控制值)或没有达到透析计划时间而终止治疗的界定为CRRT 非计划下机。研究显示，非计划性下机的主要原因为体外循环管路静脉壶或滤器凝血(占85.2%)、动脉端负压过高(占13.7%)、体外循环管路有空气(占1.1%)，所以预防管路和滤器凝血是CRRT治疗的关键。当出现以下征象时预判体外循环凝血的发生：滤前压、静脉压和跨膜压进行性升高；动脉端、静脉壶过滤网有血凝块；滤器外观颜色发暗、发黑、滤器中空纤维丝呈条索状；在静脉壶和静脉管路中存在形成凝血块的泡沫等。
2 体外循环凝血的影响因素
CRRT体外循环管路血液出现湍流、停滞、血液与空气接触，抗凝剂、置管部位、滤过分数、CRRT模式、滤器膜、操作者的理论和操作及患者危重程度等均可以影响体外血液循环而出现过早凝血。
2.1 患者因素
行CRRT 治疗的患者多数为重症患者，常伴有全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，此时体内会释放大量炎症细胞因子，炎症细胞因子可激活凝血功能并抑制纤溶系统，导致纤溶系统功能障碍，抗凝物质活性降低或减少，抑制纤维蛋白的溶解，导致血管内纤维蛋白沉积，血液呈现高凝状态。其次，当患者伴有意识障碍、躁动时，易造成血管通路弯曲、移位或血流量不足，血泵频繁停转，从而易出现凝血而停机。研究表明，血泵停转时间超过3～5 min，可导致CRRT管路中血液静置发生“血浆-血细胞分层”现象，出现不可逆转的血液凝集。
2.2 护士因素
由于重症患者病情变化的突发性及CRRT的连续性，需要护士紧随机器到患者床旁连续数小时的操作性治疗、监测与护理。但CRRT 护士配比往往不达标。1位护士经常要分管3～4个患者，护理工作量大，处理报警的及时性往往不能保证，导致滤器凝血风险增加。此外，由于护士操作不熟练，机器反复报警出现血泵停止，处理时间过长将直接导致滤器凝血。
2.3 治疗相关因素
2.3.1 抗凝方法
CRRT常用的抗凝方式包括全身抗凝、局部抗凝，主要药物有肝素、低分子肝素、枸橼酸、阿加曲班等。国外研究发现枸橼酸钠比全身肝素抗凝的滤器寿命延长上更具优势。洪欢等研究比较四种抗凝方法对连续静脉-静脉血液滤过术中滤器寿命的影响发现，局部枸橼酸抗凝组的滤器寿命最高达45.7h，与肝素组(40.2h)、低分子肝素组(34.7h)及无肝素组(21.7h)相比差异有统计学意义。2012 年的KDIGO-AKI 诊疗指南中也将枸橼酸作为CRRT的首选抗凝方式。
2.3.2 血流量与血管通路
血流量是影响体外循环凝血的重要因素之一。较高的血流量可以延长滤器寿命(P=0.04)。王云燕等研究认为应保证血流量维持在180～250 ml/min 之间，过慢导致血液滞留，过快容易产生漩涡，两者都会增加凝血。血管通路对血流量影响较大，CRRT治疗常用血管通路是中心静脉导管，其置管位置包括左、右颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。有研究发现，采用股静脉临时置管的体外循环寿命要明显长于颈内静脉置管及锁骨下置管的体外循环寿命(19.7 h 比16.6 h 比14.4 h)，差异均有统计学意义。樊蓉等报道98例体外循环凝血中，有34例是由于导管流量不足导致的，居凝血原因的第1位。导管血栓形成是导致导管血流不畅的主要原因。导管封管时注入的封管液量与腔内容积不相等，未执行正压封管，致血液逆流到导管内形成血栓，导管血流量降低，机器不断报警，血泵停转，体外循环凝血风险增加。
2.3.3 置换液稀释方式
置换液稀释方式有前稀释和后稀释法。Vander Voort 等比较了单独使用前后稀释方式，发现前稀释可以延长滤器寿命(46.7h 比15.1h，P=0.005)。前稀释在血液进入血滤器之前能够得到充分稀释，使血液的凝固性下降，因此前稀释能够延长滤器寿命，但是会牺牲一部分的清除效率。后稀释的方法可增加滤器堵塞机会，可能因为血液直接进入滤器，血液相对浓缩，即溶质浓度增加，提高了其与滤过膜接触的机会。过高的后稀释会导致滤过分数过高，尤其＞30%时很容易导致凝血。杨从山等调查发现，前稀释联合后稀释是使用频率最高的置换液稀释方式，占61%。郭晋平等研究发现，单纯前稀释组和前后稀释联合组滤器寿命比较差异无统计学意义[(15.16±9.37)h比(16.04±7.99)h，P＞0.05]，因此前后稀释联用且严格限制滤过分数在20%以下，可获得与单纯前稀释相同的滤器寿命。
2.3.4 静脉壶
静脉壶有防止空气进入患者体内的重要作用，但也是CRRT凝血的高发部位，血液易在此处停滞、湍流、形成“气-血”接触面等促使凝血的发生。静脉壶液面高，使血液输入端的管口埋入血液液面以下，可以避免血液输入静脉壶时，形成“气-血”接触面。但埋入深度过深，静脉壶上端的血液就会处于相对静止状态，就会增加上端血液发生凝集的可能性；若埋入深度过浅，血液在流出输入端管路的时候则易形成湍流，增加局部凝血的可能。
2.3.5 预冲
专家推荐使用肝素生理盐水对CRRT体外循环装置，包括管路和滤器进行预冲处理。其原理是当肝素生理盐水流经管路和滤器时，肝素分子带有大量负电荷，管路和滤器高分子材料表面带有正电荷，正负电荷通过静电作用靠离子键方式结合，即在管路和滤器内面形成“肝素涂层”。预冲不充分时，滤器膜未充分湿化，血液与膜接触的有效面积减少，肝素涂层也未完全形成，滤器凝血风险增大。
2.3.6 其他因素
滤过分数与CRRT时长呈负相关关系。超滤脱水量越大越快，对跨膜压的影响越大，越容易凝血。治疗模式方面，滤过模式比透析模式需要更大的跨膜压，滤器膜表面“浓缩极化”现象明显，影响滤器膜通透性，易发生滤器凝血。在CRRT时输入血液、白蛋白、脂肪乳剂、高渗糖等会增加血液的黏稠度，使体外循环凝血概率增高。此外，由于危重症患者往往存在出凝血功能障碍，常需要使用止血药物，如患者因出血而使用了卡络磺钠、维生素K1、止血敏等药物，这些药物具有促凝血作用，极易发生凝血。
来源：李克佳, 付月亿, 王欢,等. 连续性肾脏替代治疗体外循环凝血的影响因素及预防对策研究进展[J]. 中国血液净化, 2018(2).
导读
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)是指每天连续24h 或接近24h 进行血液净化的一种连续性疗法，以替代受损的肾脏，是所有连续、缓慢地清除水分和溶质的治疗方式的总称。目前CRRT 已广泛应用于各种急慢性肾衰竭、重症胰腺炎、重症感染、多脏器衰竭等患者。非计划下机是CRRT 实施过程中的共性问题，其中最主要的原因为体外循环凝血。航天中心医院肾内科李克佳护士长等，对体外循环凝血的影响因素，以及临床工作中应针对原因采取的相应预防对策等进行了详细综述，研究成果《连续性肾脏替代治疗体外循环凝血的影响因素及预防对策研究进展》一文发表于2018年2月《中国血液净化》杂志，下面对此进行简要介绍。
1 非计划下机的定义和体外循环凝血的判定
一般认为，没有完成透析目标(主要参数为患者脱水总量，血液钾、钠、钙、酸、碱等的浓度，血尿素氮、血肌酐控制值)或没有达到透析计划时间而终止治疗的界定为CRRT 非计划下机。研究显示，非计划性下机的主要原因为体外循环管路静脉壶或滤器凝血(占85.2%)、动脉端负压过高(占13.7%)、体外循环管路有空气(占1.1%)，所以预防管路和滤器凝血是CRRT治疗的关键。当出现以下征象时预判体外循环凝血的发生：滤前压、静脉压和跨膜压进行性升高；动脉端、静脉壶过滤网有血凝块；滤器外观颜色发暗、发黑、滤器中空纤维丝呈条索状；在静脉壶和静脉管路中存在形成凝血块的泡沫等。
2 体外循环凝血的影响因素
CRRT体外循环管路血液出现湍流、停滞、血液与空气接触，抗凝剂、置管部位、滤过分数、CRRT模式、滤器膜、操作者的理论和操作及患者危重程度等均可以影响体外血液循环而出现过早凝血。
2.1 患者因素
行CRRT 治疗的患者多数为重症患者，常伴有全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，此时体内会释放大量炎症细胞因子，炎症细胞因子可激活凝血功能并抑制纤溶系统，导致纤溶系统功能障碍，抗凝物质活性降低或减少，抑制纤维蛋白的溶解，导致血管内纤维蛋白沉积，血液呈现高凝状态。其次，当患者伴有意识障碍、躁动时，易造成血管通路弯曲、移位或血流量不足，血泵频繁停转，从而易出现凝血而停机。研究表明，血泵停转时间超过3～5 min，可导致CRRT管路中血液静置发生“血浆-血细胞分层”现象，出现不可逆转的血液凝集。
2.2 护士因素
由于重症患者病情变化的突发性及CRRT的连续性，需要护士紧随机器到患者床旁连续数小时的操作性治疗、监测与护理。但CRRT 护士配比往往不达标。1位护士经常要分管3～4个患者，护理工作量大，处理报警的及时性往往不能保证，导致滤器凝血风险增加。此外，由于护士操作不熟练，机器反复报警出现血泵停止，处理时间过长将直接导致滤器凝血。
2.3 治疗相关因素
2.3.1 抗凝方法
CRRT常用的抗凝方式包括全身抗凝、局部抗凝，主要药物有肝素、低分子肝素、枸橼酸、阿加曲班等。国外研究发现枸橼酸钠比全身肝素抗凝的滤器寿命延长上更具优势。洪欢等研究比较四种抗凝方法对连续静脉-静脉血液滤过术中滤器寿命的影响发现，局部枸橼酸抗凝组的滤器寿命最高达45.7h，与肝素组(40.2h)、低分子肝素组(34.7h)及无肝素组(21.7h)相比差异有统计学意义。2012 年的KDIGO-AKI 诊疗指南中也将枸橼酸作为CRRT的首选抗凝方式。
2.3.2 血流量与血管通路
血流量是影响体外循环凝血的重要因素之一。较高的血流量可以延长滤器寿命(P=0.04)。王云燕等研究认为应保证血流量维持在180～250 ml/min 之间，过慢导致血液滞留，过快容易产生漩涡，两者都会增加凝血。血管通路对血流量影响较大，CRRT治疗常用血管通路是中心静脉导管，其置管位置包括左、右颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。有研究发现，采用股静脉临时置管的体外循环寿命要明显长于颈内静脉置管及锁骨下置管的体外循环寿命(19.7 h 比16.6 h 比14.4 h)，差异均有统计学意义。樊蓉等报道98例体外循环凝血中，有34例是由于导管流量不足导致的，居凝血原因的第1位。导管血栓形成是导致导管血流不畅的主要原因。导管封管时注入的封管液量与腔内容积不相等，未执行正压封管，致血液逆流到导管内形成血栓，导管血流量降低，机器不断报警，血泵停转，体外循环凝血风险增加。
2.3.3 置换液稀释方式
置换液稀释方式有前稀释和后稀释法。Vander Voort 等比较了单独使用前后稀释方式，发现前稀释可以延长滤器寿命(46.7h 比15.1h，P=0.005)。前稀释在血液进入血滤器之前能够得到充分稀释，使血液的凝固性下降，因此前稀释能够延长滤器寿命，但是会牺牲一部分的清除效率。后稀释的方法可增加滤器堵塞机会，可能因为血液直接进入滤器，血液相对浓缩，即溶质浓度增加，提高了其与滤过膜接触的机会。过高的后稀释会导致滤过分数过高，尤其＞30%时很容易导致凝血。杨从山等调查发现，前稀释联合后稀释是使用频率最高的置换液稀释方式，占61%。郭晋平等研究发现，单纯前稀释组和前后稀释联合组滤器寿命比较差异无统计学意义[(15.16±9.37)h比(16.04±7.99)h，P＞0.05]，因此前后稀释联用且严格限制滤过分数在20%以下，可获得与单纯前稀释相同的滤器寿命。
2.3.4 静脉壶
静脉壶有防止空气进入患者体内的重要作用，但也是CRRT凝血的高发部位，血液易在此处停滞、湍流、形成“气-血”接触面等促使凝血的发生。静脉壶液面高，使血液输入端的管口埋入血液液面以下，可以避免血液输入静脉壶时，形成“气-血”接触面。但埋入深度过深，静脉壶上端的血液就会处于相对静止状态，就会增加上端血液发生凝集的可能性；若埋入深度过浅，血液在流出输入端管路的时候则易形成湍流，增加局部凝血的可能。
2.3.5 预冲
专家推荐使用肝素生理盐水对CRRT体外循环装置，包括管路和滤器进行预冲处理。其原理是当肝素生理盐水流经管路和滤器时，肝素分子带有大量负电荷，管路和滤器高分子材料表面带有正电荷，正负电荷通过静电作用靠离子键方式结合，即在管路和滤器内面形成“肝素涂层”。预冲不充分时，滤器膜未充分湿化，血液与膜接触的有效面积减少，肝素涂层也未完全形成，滤器凝血风险增大。
2.3.6 其他因素
滤过分数与CRRT时长呈负相关关系。超滤脱水量越大越快，对跨膜压的影响越大，越容易凝血。治疗模式方面，滤过模式比透析模式需要更大的跨膜压，滤器膜表面“浓缩极化”现象明显，影响滤器膜通透性，易发生滤器凝血。在CRRT时输入血液、白蛋白、脂肪乳剂、高渗糖等会增加血液的黏稠度，使体外循环凝血概率增高。此外，由于危重症患者往往存在出凝血功能障碍，常需要使用止血药物，如患者因出血而使用了卡络磺钠、维生素K1、止血敏等药物，这些药物具有促凝血作用，极易发生凝血。
来源：李克佳, 付月亿, 王欢,等. 连续性肾脏替代治疗体外循环凝血的影响因素及预防对策研究进展[J]. 中国血液净化, 2018(2).
